UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Mulher, 32 anos, idade gestacional (IG) = 28 semanas, é admitida no Setor de Emergência com quadro de edema súbito de membro inferior direito até a raiz da coxa. Ecodoppler venoso: trombose de veia ilíaca externa de aspecto agudo. O tratamento mais adequado é:
TVP na gestação → HBPM é a droga de escolha (não atravessa a placenta) até o pós-parto.
A gestação é um estado de hipercoagulabilidade. O tratamento padrão-ouro para TVP é a HBPM, pois não é teratogênica e possui perfil de segurança superior à varfarina e aos DOACs.
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das principais causas de morbimortalidade materna. A gestação induz um estado de hipercoagulabilidade fisiológica (aumento de fatores de coagulação e redução da fibrinólise) para proteger a mulher contra hemorragias no parto, mas isso eleva o risco de TVP em até 5 a 10 vezes. O diagnóstico clínico é desafiador, pois o edema de membros inferiores é comum na gravidez; por isso, o Doppler venoso é essencial. O manejo exige precisão: a HBPM (como enoxaparina) é administrada em doses ajustadas pelo peso. É crucial orientar a paciente sobre os sinais de alerta e planejar o parto, geralmente suspendendo a heparina 24 horas antes de procedimentos anestésicos programados para evitar hematomas espinhais.
A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é o tratamento de escolha para o tromboembolismo venoso na gestação porque suas moléculas são grandes demais para atravessar a barreira placentária, garantindo que não haja efeito anticoagulante no feto nem risco de teratogenicidade. A varfarina, por outro lado, atravessa livremente a placenta e está associada à embriopatia varfarínica (especialmente no primeiro trimestre) e a riscos elevados de hemorragia intracraniana fetal no segundo e terceiro trimestres. Além disso, a HBPM apresenta uma farmacocinética mais previsível e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) em comparação com a heparina não fracionada, sendo a opção mais segura e eficaz para a mãe e o bebê.
O tratamento anticoagulante para uma TVP ocorrida durante a gestação deve ser mantido por toda a duração da gravidez e estendido por pelo menos 6 semanas após o parto. A duração total mínima do tratamento deve ser de 3 a 6 meses, dependendo do momento da gestação em que o evento ocorreu. O período pós-parto imediato é o momento de maior risco para eventos tromboembólicos devido às alterações hemodinâmicas e ao trauma vascular do parto, por isso a proteção deve ser mantida. Após o parto, a paciente pode ser migrada para anticoagulantes orais (como a varfarina), que são compatíveis com a amamentação, para completar o tempo total de tratamento necessário.
O implante de filtro de veia cava (FVC) em gestantes é uma medida de exceção e não deve ser a primeira escolha. Ele está indicado apenas em situações muito específicas, como quando há uma contraindicação absoluta à anticoagulação (por exemplo, sangramento ativo grave) ou quando ocorre recorrência documentada de embolia pulmonar mesmo na vigência de anticoagulação plena e adequada. Se necessário, o filtro deve ser preferencialmente temporário e sua inserção deve considerar a compressão da veia cava pelo útero gravídico. Na maioria absoluta dos casos de TVP aguda, como o descrito na questão, a anticoagulação medicamentosa com HBPM é suficiente e superior em termos de desfechos clínicos.
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