USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Mulher, 52 anos de idade, foi internada com hemorragia digestiva. Após investigação, foi diagnosticado câncer gástrico com indicação de gastrectomia total. Durante a internação, evoluiu com um edema assimétrico de membros inferiores. A ultrassonografia Doppler demonstrou extensa trombose venosa profunda iliacofemoral à esquerda. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada para o caso.
TVP extensa em paciente cirúrgico oncológico com indicação cirúrgica urgente → filtro de cava + anticoagulação pós-operatória.
A presença de TVP extensa em um paciente com câncer gástrico que necessita de gastrectomia total representa um dilema. Adiar a cirurgia oncológica pode ser prejudicial devido à progressão da doença. A colocação de um filtro de veia cava inferior previne a embolia pulmonar no período perioperatório, permitindo a cirurgia e o início da anticoagulação plena no pós-operatório.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação comum e grave em pacientes com câncer, especialmente aqueles submetidos a cirurgias. O câncer induz um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de eventos tromboembólicos. Quando um paciente com câncer gástrico, que necessita de uma cirurgia curativa como a gastrectomia total, desenvolve uma TVP extensa, o manejo torna-se complexo, pois é preciso equilibrar o risco de embolia pulmonar (EP) com a urgência da intervenção oncológica e o risco de sangramento perioperatório. A conduta ideal nesses casos visa prevenir a EP sem comprometer a cirurgia oncológica. A anticoagulação plena é o tratamento padrão para TVP, mas seu uso perioperatório aumenta o risco de sangramento. Adiar a cirurgia por 3 a 4 semanas para permitir a anticoagulação adequada é uma opção, mas pode ser prejudicial em cânceres agressivos. A colocação de um filtro de veia cava inferior (FVCI) é uma alternativa para pacientes com TVP e contraindicação temporária ou alto risco de sangramento com anticoagulação plena, ou naqueles que necessitam de cirurgia de urgência. O FVCI atua como uma barreira física, impedindo que trombos dos membros inferiores atinjam a circulação pulmonar. No cenário apresentado, a paciente tem um câncer gástrico com indicação de gastrectomia total e uma TVP iliacofemoral extensa. A manutenção da operação com a passagem de um filtro de cava no pré-operatório e o início da enoxaparina em dose plena 48 horas após a cirurgia é a conduta mais adequada. Isso permite a realização da cirurgia oncológica sem atrasos significativos, protege a paciente contra a embolia pulmonar durante o período de maior risco cirúrgico e inicia a anticoagulação assim que o risco de sangramento pós-operatório diminui, tratando a TVP de forma eficaz.
Pacientes com câncer têm um risco significativamente aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo TVP e embolia pulmonar, devido a fatores como hipercoagulabilidade induzida pelo tumor, imobilização e cirurgias.
O filtro de veia cava inferior é indicado principalmente em pacientes com TVP ou EP que possuem contraindicação à anticoagulação plena, ou naqueles que desenvolvem TEV recorrente apesar da anticoagulação adequada, ou em situações perioperatórias de alto risco.
Adiar a cirurgia oncológica por um período prolongado pode permitir a progressão da doença maligna, impactando negativamente o prognóstico do paciente. A decisão deve equilibrar o risco de TEV com a urgência oncológica.
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