IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 22 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal difusa há quatro dias. Nega febre, alterações urinárias ou intestinais. Tem antecedente pessoal de síndrome dos ovários policísticos, obesidade grau II e tabagismo atual. Faz uso regular de contraceptivo oral combinado. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, normocorada, com IMC = 33 kg/m². O abdome está globoso, flácido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais estão normais. Realizou tomografia de abdome total, ilustrada a seguir: Qual é o tratamento correto para essa paciente neste momento?
OCP + Obesidade + Dor abdominal difusa sem peritonite → Suspeitar de Trombose Venosa Esplâncnica.
Em pacientes jovens com múltiplos fatores de risco para hipercoagulabilidade (ACO, obesidade, tabagismo) e dor abdominal desproporcional ao exame físico, a trombose venosa mesentérica ou portal deve ser a principal hipótese diagnóstica.
A trombose venosa mesentérica (TVM) representa uma forma de abdome agudo vascular que frequentemente apresenta um desafio diagnóstico devido à dissociação entre a intensidade da dor referida pelo paciente e a escassez de achados no exame físico inicial. A fisiopatologia está ligada à tríade de Virchow, onde o uso de estrogênios exógenos atua como um gatilho sistêmico para hipercoagulabilidade. O manejo clínico foca na estabilização hemodinâmica e na introdução imediata de heparina (preferencialmente de baixo peso molecular ou não fracionada em infusão contínua). A cirurgia é reservada para casos com sinais claros de peritonite ou evidência radiológica de necrose intestinal. O reconhecimento precoce em populações de risco é vital para reduzir a morbimortalidade associada a esta condição.
Os anticoncepcionais orais combinados aumentam os níveis de fatores pró-coagulantes (como o fibrinogênio e os fatores VII, VIII e X) e reduzem os níveis de inibidores naturais da coagulação (como a proteína S e a antitrombina). Em pacientes com fatores de risco adicionais, como obesidade (IMC > 30 kg/m²) e tabagismo, esse estado de hipercoagulabilidade é potencializado, podendo levar à formação de trombos no sistema venoso esplâncnico, manifestando-se como dor abdominal aguda ou subaguda.
A anticoagulação plena é fundamental para interromper a progressão do trombo, permitir a recanalização venosa espontânea e, crucialmente, prevenir a isquemia intestinal transmural e o infarto mesentérico. O tratamento precoce reduz drasticamente a necessidade de intervenções cirúrgicas agressivas (ressecções intestinais) e melhora o prognóstico a longo prazo, evitando complicações como a hipertensão portal pós-trombótica.
Na tomografia computadorizada com contraste venoso, os achados típicos incluem a falha de enchimento no lúmen da veia mesentérica superior ou veia portal, espessamento da parede intestinal (edema), densificação da gordura mesentérica e, em casos avançados, pneumatose intestinal ou gás no sistema portal, indicando sofrimento de alça.
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