Tratamento da Trombose Venosa Cerebral: Guia Prático

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Uma paciente de 28 anos, previamente saudável, é trazida ao pronto-socorro com queixa de cefaleia intensa há 3 dias, acompanhada de náuseas e vômitos. A dor tem caráter progressivo e não responde aos analgésicos habituais. Refere uso de anticoncepcional oral combinado há 5 anos. Nega febre, traumas ou outras doenças associadas. Ao exame físico, apresenta-se consciente, orientada, sem déficits neurológicos focais, porém refere visão turva esporádica. Foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de crânio com contraste, que evidencia o seguinte achado: Qual seria o tratamento inicial adequado para esta paciente?

Alternativas

1. A) Iniciar anticoagulação apenas com varfarina, pois não há estudos suficientes com anticoagulantes orais diretos.
2. B) Iniciar anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, seguido por transição para anticoagulante oral, podendo ser usado um anticoagulante oral de ação direta.
3. C) Manter anticoagulação apenas com heparina não fracionada durante toda a hospitalização, evitando anticoagulantes orais.
4. D) Indicar trombólise com alteplase devido ao risco de evolução desfavorável.
5. E) Encaminhar para tratamento cirúrgico imediato devido à suspeita de compressão venosa.

Pérola Clínica

TVC → Heparina (HBPM) inicial, mesmo com hematoma, seguida de anticoagulação oral (Varfarina ou DOAC).

Resumo-Chave

O tratamento da trombose venosa cerebral baseia-se na anticoagulação plena para prevenir a progressão do trombo, sendo a HBPM a escolha inicial, seguida por transição para anticoagulantes orais.

Contexto Educacional

A Trombose Venosa Cerebral (TVC) é uma causa importante de cefaleia e déficit neurológico em adultos jovens, especialmente mulheres em idade fértil usuárias de anticoncepcionais orais combinados. A fisiopatologia envolve a oclusão dos seios venosos durais ou veias corticais, levando ao edema cerebral citotóxico e vasogênico. O diagnóstico padrão-ouro é realizado por Venografia por Ressonância Magnética (Angio-RM venosa) ou Venografia por Tomografia (Angio-TC venosa). O tratamento visa reverter a causa base, controlar a pressão intracraniana e prevenir a recorrência trombótica.

Perguntas Frequentes

Qual a primeira linha de tratamento na TVC?

A primeira linha de tratamento para a Trombose Venosa Cerebral (TVC) é a anticoagulação plena. Inicialmente, utiliza-se Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em doses terapêuticas (ex: Enoxaparina 1mg/kg 12/12h) ou Heparina Não Fracionada (HNF). A HBPM é geralmente preferida devido ao perfil de segurança superior e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina. O objetivo é impedir a progressão do trombo e facilitar a recanalização venosa natural.

Pode-se usar DOACs na Trombose Venosa Cerebral?

Sim. Estudos recentes, como o RESPECT-CVT, demonstraram que os Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), como a dabigatrana ou rivaroxabana, são alternativas seguras e eficazes à varfarina para o tratamento de manutenção da TVC após a fase aguda estabilizada com heparina parenteral. Eles oferecem a vantagem de não necessitarem de monitorização laboratorial do RNI, facilitando a adesão ao tratamento a longo prazo.

E se houver hemorragia intracraniana associada?

Diferente do AVC isquêmico arterial, a presença de transformação hemorrágica ou hematoma intraparenquimatoso secundário à TVC não contraindica a anticoagulação. Pelo contrário, a causa da hemorragia na TVC é a hipertensão venosa e o ingurgitamento capilar; ao tratar o trombo com anticoagulantes, reduz-se a pressão venosa, o que pode prevenir a expansão do sangramento. A anticoagulação é considerada segura e necessária nesses casos.

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