USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 48 anos deu entrada no serviço de urgência com história de 10 dias de dor abdominal vaga, que gradualmente se agravou e se tornou intolerável. Não tinha história de ingestão alcoólica, tabagismo ou passado de doenças ou uso de medicamentos. PA: 120x80 mmHg; FC: 90 bpm; temperatura corporal: 37 °C. Ao exame físico, referia dor abdominal e sensibilidade de rebote em todos os quadrantes, com diminuição de som. O estudo laboratorial inicial revelou contagem de glóbulos brancos de 11.000/mL (neutrófilo, 86,8%) e PCR 8,03. Foi submetido à tomografia, conforme imagens a seguir: Qual a conduta inicial recomendada?
Trombose venosa portal/mesentérica aguda → Anticoagulação plena imediata para prevenir infarto intestinal e recanalizar o vaso.
Em pacientes com trombose venosa esplâncnica aguda sem sinais de peritonite ou choque, a anticoagulação sistêmica plena é o padrão-ouro inicial para evitar a progressão da isquemia.
A trombose de veia porta (TVP) é uma causa importante de abdome agudo vascular. Pode ser idiopática ou secundária a estados de hipercoagulabilidade, cirrose, neoplasias ou processos inflamatórios intra-abdominais (como pancreatite ou apendicite). O quadro clínico clássico envolve dor abdominal desproporcional ao exame físico inicial, evoluindo para sinais de congestão venosa e isquemia. O diagnóstico é confirmado por Tomografia Computadorizada com contraste venoso, que demonstra falhas de enchimento no sistema portal. A anticoagulação plena é a pedra angular do tratamento, pois reduz a mortalidade e o risco de complicações crônicas, como a hipertensão portal pré-hepática e o cavernoma portal. A decisão entre HBPM e varfarina ou novos anticoagulantes orais (DOACs) deve considerar a função renal, presença de varizes esofágicas e a causa base da trombose.
A conduta inicial recomendada para a trombose de veia porta (TVP) aguda, especialmente quando associada a sintomas de dor abdominal, é a anticoagulação sistêmica plena. O objetivo é prevenir a extensão do trombo para as veias mesentéricas, o que poderia levar à isquemia intestinal e infarto transmural, além de favorecer a recanalização do vaso. Geralmente inicia-se com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada, seguida por anticoagulantes orais por pelo menos 3 a 6 meses, dependendo da etiologia.
A trombólise (sistêmica ou dirigida por cateter) e a trombectomia mecânica são reservadas para casos graves de trombose venosa esplâncnica onde há falha na resposta à anticoagulação convencional ou quando o paciente apresenta sinais de isquemia intestinal progressiva e deterioração clínica, mas ainda não desenvolveu necrose franca que exija laparotomia. Essas intervenções visam a rápida restauração do fluxo venoso, mas carregam um risco significativamente maior de complicações hemorrágicas.
A isquemia mesentérica arterial costuma ser mais súbita e catastrófica, frequentemente exigindo revascularização cirúrgica ou endovascular urgente. Já a trombose venosa mesentérica/portal tem um curso mais subagudo (como os 10 dias relatados na questão). Na ausência de sinais de irritação peritoneal (que sugerem necrose e necessidade de cirurgia), a trombose venosa é manejada primariamente com anticoagulação plena, enquanto a arterial foca na desobstrução do fluxo arterial.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo