IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 39 anos de idade, foi admitida na unidade de emergência com queixa de cefaleia, de forte intensidade, e vômitos há 3 dias. Nega febre, traumatismo ou ocorrência de episódios semelhantes nos últimos dias. Sem outras queixas. Está no período do puerpério, com história de ter tido um parto normal há 30 dias. Tem história de hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de alfa-metildopa e com a pressão bem controlada nas últimas semanas. Você chega no plantão e checa a angiotomografia de crânio realizada, cujo laudo fala em sinal do delta vazio. Ao exame, está vigil, alerta, lúcida e orientada no tempo e no espaço. Tem frequência cardíaca de 92bpm e pressão arterial de 168x96mmHg. Sem outras alterações ao exame geral. Foi solicitada uma tomografia de crânio com contraste, que evidenciou a seguinte alteração: Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento?
Cefaleia intensa + puerpério + sinal do delta vazio na angiotomografia → Trombose de seio venoso cerebral = iniciar anticoagulação plena.
A trombose de seio venoso cerebral (TSVC) é uma causa importante de cefaleia no puerpério, um período de hipercoagulabilidade. O "sinal do delta vazio" na angiotomografia é patognomônico. A conduta inicial é a anticoagulação plena, mesmo na presença de hemorragia intraparenquimatosa.
A trombose de seio venoso cerebral (TSVC) é uma condição rara, mas potencialmente grave, que se manifesta mais frequentemente em mulheres jovens, especialmente durante a gravidez e o puerpério. O puerpério é um período de hipercoagulabilidade fisiológica, tornando as mulheres mais suscetíveis a eventos trombóticos. A cefaleia é o sintoma mais comum, podendo ser acompanhada de vômitos, convulsões, déficits neurológicos focais e papiledema. O diagnóstico da TSVC é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de neuroimagem, como a angiotomografia ou a ressonância magnética com venografia. O "sinal do delta vazio" na angiotomografia é um achado patognomônico, indicando a presença de trombo no seio venoso. A fisiopatologia envolve a formação de um trombo nos seios venosos durais, levando ao aumento da pressão intracraniana e, em alguns casos, a infartos venosos hemorrágicos. A conduta principal e mais eficaz na TSVC é a anticoagulação plena, geralmente iniciada com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) e seguida por anticoagulantes orais por um período de 3 a 12 meses, dependendo da causa e dos fatores de risco. Mesmo na presença de hemorragia intraparenquimatosa, a anticoagulação é indicada, pois o risco de progressão da trombose e de novos eventos supera o risco de aumento do sangramento. O controle da pressão arterial é importante, mas não deve atrasar o início da anticoagulação.
O puerpério é um estado de hipercoagulabilidade fisiológica, sendo o principal fator de risco. Outros incluem trombofilias, infecções, desidratação, uso de contraceptivos orais (embora menos relevante no puerpério imediato) e doenças inflamatórias.
O "sinal do delta vazio" é um achado radiológico característico da trombose do seio sagital superior. Ele representa o trombo preenchendo o seio, que não se opacifica com o contraste, enquanto as veias corticais adjacentes se opacificam, formando um triângulo vazio.
A anticoagulação plena, geralmente com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, visa prevenir a propagação do trombo, promover a recanalização dos seios venosos e reduzir o risco de eventos tromboembólicos sistêmicos. É eficaz mesmo na presença de hemorragia intraparenquimatosa, pois o benefício supera o risco.
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