Trombose Hemorroidária Externa: Conduta na Gestação

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 28 anos, está no terceiro trimestre de gravidez do segundo filho (o primeiro filho nasceu de parto natural há 4 anos), busca atendimento médico devido a dor anal. A paciente refere que há cerca de 1 dia, após defecação dificultada por fezes endurecidas. Nega sangramento pelo ânus. Refere constipação crônica, com evacuação de fezes endurecidas, sob esforço, 2 vezes por semana, que piorou durante a gravidez. Ao exame físico, a paciente apresenta lesão nodular em borda anal, de coloração violácea, consistência firme, localizada às 9:00, abaixo da linha pectínea, bastante dolorosa à palpação. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Os dados acima fecham quadro clássico de fissura anal secundária ao trauma da defecação difícil, estando indicado tratamento com pomadas a base de bloqueadores de canal de cálcio, como o diltiazem.
2. B) Devido ao curto tempo de evolução, uma boa opção de tratamento é a excisão da lesão ou evacuação cirúrgica do coágulo, com melhora rápida dos sintomas e menor recorrência da doença.
3. C) Os dados acima nos permitem afirmar que se trata de urgência cirúrgica, com tratamento baseado em incisão, drenagem e antibioticoterapia, devido o risco de evolução para gangrena de Fournier.
4. D) Devido ao risco aumentado de neoplasia anal, a paciente deve ser submetida a biópsia ambulatorial da lesão e retossigmoidoscopia para avaliação da extensão da doença.

Pérola Clínica

Trombose hemorroidária externa < 72h + dor intensa → Excisão ou evacuação do trombo para alívio imediato.

Resumo-Chave

A trombose hemorroidária externa é uma complicação comum na gestação devido à constipação e pressão venosa. O tratamento cirúrgico precoce (até 72h) oferece alívio sintomático mais rápido que o manejo clínico.

Contexto Educacional

A doença hemorroidária é prevalente no terceiro trimestre da gestação devido ao aumento da pressão intra-abdominal, compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico e alterações hormonais que reduzem o trânsito intestinal. A trombose ocorre quando há ruptura de veias do plexo hemorroidário externo, formando um coágulo subcutâneo. O diagnóstico é clínico, caracterizado por um nódulo perianal azulado/violáceo, firme e extremamente doloroso. O manejo inicial foca no controle da dor e da constipação. A decisão entre tratamento clínico e cirúrgico depende do tempo de evolução: a excisão precoce reduz significativamente o tempo de recuperação e a taxa de recorrência local em comparação com a conduta expectante em casos agudos.

Perguntas Frequentes

Qual a indicação de cirurgia na trombose hemorroidária externa?

A intervenção cirúrgica (excisão da lesão ou evacuação do coágulo) é indicada principalmente nas primeiras 48 a 72 horas do início dos sintomas, quando a dor é excruciante. Após esse período, a dor tende a regredir espontaneamente e o tratamento clínico com analgésicos, banhos de assento e dieta rica em fibras torna-se a conduta preferencial, reservando a cirurgia apenas para casos refratários ou complicações.

Como diferenciar hemorroida interna de externa no exame físico?

A distinção é anatômica baseada na linha pectínea (ou denteada). Hemorroidas externas originam-se abaixo da linha pectínea, são recobertas por anoderme (epitélio escamoso ricamente inervado) e causam dor intensa quando trombosadas. Hemorroidas internas originam-se acima da linha pectínea, são recobertas por mucosa e geralmente são indolores, manifestando-se por sangramento ou prolapso.

A cirurgia de hemorroida é segura durante a gravidez?

Sim, procedimentos ambulatoriais sob anestesia local, como a evacuação de trombo hemorroidário, podem ser realizados com segurança em gestantes quando há dor severa. O objetivo é o alívio sintomático. Procedimentos definitivos e maiores (hemorroidectomia formal) são geralmente postergados para o período pós-parto, a menos que haja complicações graves como gangrena ou estrangulamento irredutível.

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