UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Homem, 65 anos de idade, hipertenso e dislipidêmico, refere dor ao repouso no membro inferior direito há 7 dias com piora importante há 1 dia. Apresenta claudicação intermitente para 50 metros há 1 ano. Ao exame específico vascular: pulsos femorais 4+/4, poplíteos, tibiais posteriores e anteriores 0+/4. Índice pressórico tornozelo-braço: direito 0,45; esquerdo 0,60. Diminuição de temperatura e cianose não fixa no membro inferior direito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e conduta inicial?
Dor em repouso + claudicação prévia + ausência de pulsos distais + ITB < 0,5 → Isquemia Crítica Aguda sobre DAP = Trombose arterial aguda.
O quadro clínico de dor em repouso, piora súbita da isquemia em membro com história de claudicação intermitente e ITB gravemente reduzido sugere trombose arterial aguda sobre doença arterial periférica crônica. A heparinização é a conduta inicial para evitar a progressão do trombo.
A doença arterial periférica (DAP) é uma manifestação comum da aterosclerose sistêmica, caracterizada por estenose ou oclusão das artérias dos membros inferiores. Pacientes com DAP frequentemente apresentam claudicação intermitente. A isquemia crítica de membro, definida por dor em repouso ou lesões tróficas, representa o estágio mais avançado e grave da doença, com alto risco de perda do membro. O caso de José ilustra uma trombose arterial aguda sobre uma artéria já comprometida pela DAP. A piora súbita da dor em repouso, a ausência de pulsos distais e um Índice Tornozelo-Braço (ITB) muito baixo (0,45) são achados clássicos. A cianose não fixa e a diminuição da temperatura indicam a gravidade da isquemia. A trombose arterial aguda é mais provável que a embolia devido à história prévia de claudicação. A conduta inicial para a trombose arterial aguda é a heparinização sistêmica para prevenir a propagação do trombo e a proteção térmica do membro para reduzir o metabolismo tecidual. A revascularização de urgência, seja por cirurgia (trombectomia com cateter de Fogarty) ou endovascular, é frequentemente necessária para salvar o membro, mas a heparina é a medida imediata.
Os sinais e sintomas incluem dor em repouso (especialmente noturna e aliviada pela posição pendente), úlceras tróficas que não cicatrizam e gangrena. A presença de pulsos distais diminuídos ou ausentes é um achado importante.
A trombose arterial aguda ocorre em artérias previamente doentes (com aterosclerose), geralmente com história de claudicação. A embolia arterial aguda afeta artérias sadias, tem origem cardíaca ou de grandes vasos, e o início é mais abrupto, sem claudicação prévia.
O ITB é um método não invasivo para diagnosticar e quantificar a gravidade da DAP. Valores < 0,9 são diagnósticos, e valores < 0,5 indicam isquemia grave, correlacionando-se com maior risco de eventos cardiovasculares e perda do membro.
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