Trombose na Gestação: Profilaxia com Enoxaparina

Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Mulher de 26 anos, G2 P1C A0, idade gestacional de 8 semanas, inicia pré-natal. Tem como antecedente episódio de trombose em membro inferior direito durante a gestação anterior. A conduta na atual gestação é: 

Alternativas

1. A) profilaxia com AAS durante toda a gravidez.
2. B) profilaxia com enoxaparina subcutânea durante toda a gravidez e primeiros meses de puerpério. 
3. C) profilaxia com cumarinicos durante primeiro e terceiro trimestres, substituindo por enoxaparina no terceiro trimestre e no puerpério. 
4. D) sem necessidade de profilaxia, uma vez que o evento anterior foi mero acaso.

Pérola Clínica

História de TEV em gestação anterior → Profilaxia com enoxaparina durante toda a gravidez e puerpério.

Resumo-Chave

Pacientes com história de trombose venosa profunda (TVP) ou tromboembolismo pulmonar (TEP) em gestação anterior apresentam alto risco de recorrência em gestações subsequentes. A conduta padrão é a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (ex: enoxaparina) durante toda a gestação e estendida ao puerpério.

Contexto Educacional

O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), é uma das principais causas de morbimortalidade materna. A gestação e o puerpério são estados de hipercoagulabilidade fisiológica, aumentando o risco de TEV em até 5 a 10 vezes. Mulheres com histórico de TEV prévio, especialmente se associado a gestações anteriores, têm um risco de recorrência ainda maior, tornando a profilaxia essencial. A fisiopatologia do aumento do risco de TEV na gestação envolve a estase venosa (compressão uterina, venodilatação), lesão endotelial (parto) e um estado de hipercoagulabilidade (aumento de fatores de coagulação e diminuição de anticoagulantes naturais). O diagnóstico de TEV na gestação pode ser desafiador devido à sobreposição de sintomas com as alterações fisiológicas da gravidez. A conduta para gestantes com alto risco de TEV, como aquelas com histórico de trombose em gestação anterior, é a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina. A HBPM é preferida aos cumarínicos por não atravessar a placenta, sendo segura para o feto. A profilaxia deve ser iniciada no início da gestação e mantida durante todo o período gestacional e por pelo menos 6 semanas no puerpério, devido ao risco persistente.

Perguntas Frequentes

Qual o risco de recorrência de TEV em gestantes com histórico prévio?

Gestantes com histórico de tromboembolismo venoso (TEV) prévio, especialmente se relacionado à gestação ou trombofilia, apresentam um risco significativamente aumentado de recorrência, que pode variar de 5% a 15% ou mais.

Por que a enoxaparina é a escolha para profilaxia na gestação?

A enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) é a escolha para profilaxia na gestação por não atravessar a barreira placentária, sendo segura para o feto, e por ter uma meia-vida mais longa e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) em comparação com a heparina não fracionada.

Por quanto tempo a profilaxia com enoxaparina deve ser mantida?

Em casos de alto risco, como histórico de TEV em gestação anterior, a profilaxia com enoxaparina deve ser mantida durante toda a gestação e estendida por pelo menos 6 semanas no puerpério, período de maior risco de eventos trombóticos.

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