Manejo do AVC Isquêmico Agudo: Trombólise e PA

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2026

Enunciado

Homem, 74 anos, previamente independente (mRS 1), hipertenso e diabético (metformina), em uso de AAS 100 mg/dia. Início súbito de afasia e hemiparesia direita às 08h10 (LKW). Chega ao PS às 09h25; triado às 09h30 com PA 198/112 mmHg, FC 92 bpm, FR 16 irpm, SpO2 96% AA, hemiparesia capilar 118 mg/dL. NIHSS 12. TC de crânio sem contraste às 09h50: sem hemorragia, sinais isquêmicos precoces discretos (ASPECTS 9). Sem uso de anticoagulantes e sem história de sangramento recente. Exames laboratoriais foram coletados e estão pendentes. Qual a melhor conduta nas próximas etapas?

Alternativas

1. A) Solicitar RM com difusão para confirmar extensão do infarto antes de decidir pela trombólise, postergando a medicação.
2. B) Reduzir a PA para <185/110 mmHg e, em seguida, iniciar alteplase EV 0,9 mg/kg, sem aguardar exames laboratoriais se não há suspeita de coagulopatia.
3. C) Repetir a TC em 1–2 horas para reavaliar e então decidir pela trombólise se não surgirem sinais de hemorragia.
4. D) Iniciar dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) imediatamente e evitar trombólise pela idade e pelo uso prévio de AAS.
5. E) Encaminhar diretamente para trombectomia mecânica, sem trombólise, mesmo sem confirmação de oclusão de grande vaso.

Pérola Clínica

AVCI agudo (até 4,5h) → Trombólise EV com alteplase = Reduzir PA <185/110 mmHg, não aguardar exames se sem suspeita de coagulopatia.

Resumo-Chave

No AVCI agudo, a trombólise endovenosa com alteplase é a principal terapia de reperfusão dentro da janela terapêutica; a redução da pressão arterial para níveis seguros é crucial antes da infusão, e a terapia não deve ser atrasada por exames laboratoriais de rotina se não houver suspeita de coagulopatia.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico do paciente. A trombólise endovenosa com alteplase é a terapia de reperfusão mais estabelecida e eficaz para pacientes elegíveis dentro da janela terapêutica, que geralmente se estende até 4,5 horas do início dos sintomas. A decisão de trombolisar deve ser tomada rapidamente após a exclusão de hemorragia intracraniana por tomografia computadorizada de crânio. Um aspecto crítico no manejo pré-trombólise é o controle rigoroso da pressão arterial. Níveis pressóricos acima de 185/110 mmHg aumentam significativamente o risco de transformação hemorrágica após a administração de alteplase, sendo imperativo reduzir a PA para abaixo desses valores antes de iniciar a infusão. Além disso, é fundamental não atrasar a trombólise para aguardar resultados de exames laboratoriais de rotina (como coagulograma completo ou glicemia), a menos que haja uma forte suspeita clínica de distúrbio de coagulação ou hipoglicemia, que poderiam contraindicar ou mimetizar o AVC. A avaliação clínica rápida, incluindo a escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para quantificar o déficit neurológico e a escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para avaliar sinais isquêmicos precoces na TC, são ferramentas essenciais para guiar a decisão terapêutica. O objetivo é alcançar o tempo "porta-agulha" (do atendimento à infusão do trombolítico) o mais breve possível, idealmente em menos de 60 minutos, para maximizar os benefícios da reperfusão.

Perguntas Frequentes

Qual a janela terapêutica para trombólise endovenosa no AVC isquêmico agudo?

A janela terapêutica para trombólise endovenosa com alteplase é de até 4,5 horas do início dos sintomas para a maioria dos pacientes elegíveis.

Qual o objetivo da pressão arterial antes da trombólise no AVC isquêmico?

Antes de iniciar a trombólise, a pressão arterial deve ser controlada para níveis abaixo de 185/110 mmHg para reduzir o risco de transformação hemorrágica.

É necessário aguardar todos os exames laboratoriais antes de iniciar a trombólise?

Não, a trombólise não deve ser atrasada para aguardar exames laboratoriais de rotina, a menos que haja suspeita clínica de coagulopatia ou uso de anticoagulantes.

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