Trombólise no AVE Isquêmico com IAM Recente

FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2020

Enunciado

Homem, 52 anos, diabético há 8 anos, tabagista de longa data, procura serviço hospitalar relatando que há 3 horas apresentou hemiparesia à esquerda, súbita, associada a afasia global. Em prontuário está descrito que paciente recebera alta hospitalar recentemente, após infarto agudo do miocárdio há 12 dias (infarto sem supradesnivelamento de ST). Ao exame físico apresentava FC 70bpm, PA de 182 x 100 mmHg, ausculta cardíaca e pulmonar normal, exame neurológico, Glasgow 12, com força motora grau II em membros superior e inferior esquerdos. Glicemia capilar de entrada era de 98mg/dL e tomografia de crânio sem contraste sem sinais de sangramento. Qual a conduta preconizada?

Alternativas

1. A) Monitorização, AAS, estatina e nitroprussiato intravenoso.
2. B) Monitorização, trombólise com alteplase, AAS e estatina via oral imediatamente.
3. C) Monitorização, repetição de tomografia computadorizada em 48 horas. Se não houver sangramento, AAS e estatina.
4. D) Monitorização, AAS e estatina via oral.
5. E) Monitorização, trombólise com alteplase. AAS poderá ser utilizado apenas após 24 horas.

Pérola Clínica

AVE isquêmico agudo + IAM recente (<3 meses) → trombólise com alteplase pode ser considerada, mas AAS só após 24h.

Resumo-Chave

A trombólise com alteplase é o tratamento padrão para AVE isquêmico agudo dentro da janela terapêutica, desde que não haja contraindicações absolutas. Um IAM recente é uma contraindicação relativa, mas após 12 dias, geralmente não impede a trombólise. O AAS é postergado por 24 horas após a trombólise para reduzir o risco de sangramento.

Contexto Educacional

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento rápidos para minimizar o dano cerebral. A trombólise endovenosa com alteplase é a principal terapia de reperfusão, mas sua aplicação é limitada por uma janela de tempo estreita e diversas contraindicações. A avaliação cuidadosa do paciente, incluindo histórico médico e exames de imagem, é crucial para determinar a elegibilidade. Neste cenário, a presença de um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) recente é um fator complicador. Embora um IAM nos últimos 3 meses seja uma contraindicação relativa à trombólise, a decisão deve ser baseada no risco-benefício individual. Em casos como o apresentado, com 12 dias pós-IAM e sem evidência de sangramento na TC, a trombólise pode ser considerada, pois o risco de sangramento associado ao IAM diminui com o tempo. A conduta pós-trombólise também é padronizada: monitorização rigorosa, controle da pressão arterial e postergação do uso de antiagregantes plaquetários (como o AAS) por 24 horas. Essa medida visa reduzir o risco de transformação hemorrágica, uma complicação grave da trombólise. A repetição da tomografia de crânio após 24 horas é fundamental antes de iniciar qualquer terapia antitrombótica.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios de inclusão para trombólise com alteplase no AVE isquêmico?

Os critérios de inclusão incluem diagnóstico de AVE isquêmico, início dos sintomas dentro da janela terapêutica (geralmente 4,5 horas), idade > 18 anos e ausência de hemorragia intracraniana na TC de crânio.

Um infarto agudo do miocárdio recente é uma contraindicação absoluta para trombólise?

Um IAM recente (geralmente < 3 meses) é uma contraindicação relativa à trombólise. A decisão deve ser individualizada, pesando o risco de sangramento contra o benefício da reperfusão cerebral, especialmente se o IAM foi pequeno e sem complicações.

Quando o AAS pode ser iniciado após trombólise com alteplase?

Após a trombólise com alteplase, o AAS e outros antiagregantes plaquetários devem ser postergados por pelo menos 24 horas. Uma nova TC de crânio deve ser realizada antes da introdução desses medicamentos para descartar transformação hemorrágica.

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