UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Idoso de 74 anos, com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fibrilação atrial crônica e dislipidemia, em tratamento regular com hidroclorotiazida, enalapril, amiodarona, metformina e sinvastatina, dá entrada na emergência, trazido por familiares, com quadro de déficit neurológico focal caracterizado por hemiparesia direita de predomínio braquiofacial, associado à afasia não fluente iniciado há 60 minutos. O paciente apresenta PA = 160 x 98mmHg e ritmo cardíaco irregularmente irregular, com FC = 86bpm. Uma tomografia computadorizada axial de crânio, realizada cerca de 60 minutos após o paciente ter sido encontrado pelos familiares, não revela claras anormalidades agudas. Os demais exames complementares revelam apenas hiperglicemia (220mg/dL). A conduta indicada, nesse momento, é:
AVC isquêmico agudo < 4,5h, TC normal, sem contraindicações → Trombólise com rtPA.
O paciente apresenta um quadro de AVC isquêmico agudo com menos de 4,5 horas de início dos sintomas e sem evidência de hemorragia na TC de crânio. A trombólise com rtPA é a conduta padrão ouro, mesmo com hipertensão controlada e hiperglicemia, que devem ser manejadas concomitantemente.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo é uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento imediatos. A fibrilação atrial é um fator de risco significativo para AVE isquêmico cardioembólico, como no caso apresentado. A rápida avaliação clínica e por imagem é fundamental para determinar a elegibilidade para terapias de reperfusão, como a trombólise intravenosa com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA). A fisiopatologia do AVE isquêmico envolve a oclusão de um vaso sanguíneo cerebral, levando à isquemia e morte neuronal. A janela terapêutica para o rtPA é de até 4,5 horas do início dos sintomas, sendo o tempo crucial para preservar o tecido cerebral. A tomografia computadorizada de crânio inicial é essencial para descartar hemorragia, mesmo que não mostre sinais de isquemia aguda. Exames laboratoriais, como glicemia, também são importantes para identificar condições que possam mimetizar ou agravar o quadro. A conduta no AVE isquêmico agudo prioriza a reperfusão cerebral. Se o paciente se enquadra nos critérios de tempo e não possui contraindicações na TC, a trombólise com rtPA é a primeira linha de tratamento. O manejo da pressão arterial e da glicemia deve ser feito de forma cuidadosa e específica para o contexto da trombólise, visando otimizar os resultados e minimizar riscos. A educação contínua sobre os protocolos de AVE é vital para residentes e profissionais de saúde.
Os principais critérios incluem diagnóstico de AVC isquêmico, início dos sintomas há menos de 4,5 horas, idade ≥ 18 anos e ausência de hemorragia intracraniana na TC de crânio. Existem também critérios de exclusão rigorosos relacionados a sangramentos recentes, cirurgias, uso de anticoagulantes, entre outros.
Antes da trombólise, a pressão arterial deve ser mantida abaixo de 185/110 mmHg. Após a administração do rtPA, o objetivo é manter a PA abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas para minimizar o risco de transformação hemorrágica.
A TC de crânio é crucial para excluir hemorragia intracraniana, que é a principal contraindicação para a trombólise. Embora não mostre o infarto isquêmico agudo nas primeiras horas, sua negatividade para sangramento permite a administração do rtPA.
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