INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Homem de 63 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus há longa data, além de cardiopatia hipertensiva e fibrilação atrial paroxística, foi levado por familiares a uma unidade de emergência, com quadro neurológico de instalação abrupta havia cerca de 2 horas. Segundo informaram seus familiares, o paciente tinha começado a “falar embolado” e mostrava dificuldade para movimentar o membro superior direito, tendo evoluído para progressivo rebaixamento do nível de consciência, o que motivou a família a levá-lo para a unidade. Não houve interrupção da administração de fármacos de uso crônico (valsartana, amlodipina e amiodarona).No exame físico, o paciente estava em coma superficial, exibindo evidente hemiparesia de predomínio braquiofacial direito. Sua pressão arterial (ambos membros superiores) era de 160 × 100 mmHg, sendo o ritmo cardíaco irregular, em 2 tempos, com bulhas normofonéticas e sem sopros. A glicemia capilar era de 320 mg/dL, enquanto o eletrocardiograma revelou apenas ritmo de fibrilação atrial com resposta ventricular inferior a 110 batimentos por minuto. Uma tomografia computadorizada de crânio, laudada em 45 minutos após sua chegada à unidade, mostrou-se sem anormalidades aparentes.Visando-se ao melhor prognóstico do paciente, com menores limitações neurológicas funcionais futuras, a estratégia terapêutica que deve ser instituída imediatamente é
AVC isquêmico agudo + TC normal + janela terapêutica → Trombólise com rtPA para melhor prognóstico.
Em um paciente com quadro neurológico agudo sugestivo de AVC isquêmico, a ausência de hemorragia na TC de crânio dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas do início dos sintomas) é a principal indicação para a trombólise com rtPA. Esta é a intervenção mais eficaz para reduzir sequelas neurológicas, mesmo com comorbidades como FA e hiperglicemia, que devem ser manejadas concomitantemente.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico agudo é uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento imediatos para minimizar o dano cerebral e melhorar o prognóstico funcional. É a principal causa de incapacidade neurológica em adultos e a segunda causa de morte globalmente. A fibrilação atrial é um dos principais fatores de risco para AVC cardioembólico, sendo crucial sua identificação e manejo adequado para prevenção primária e secundária. A fisiopatologia do AVC isquêmico envolve a oclusão de um vaso cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo e à morte neuronal na área afetada (núcleo isquêmico), circundada por uma zona de penumbra isquêmica que pode ser resgatada. O diagnóstico é clínico, com início súbito de déficits neurológicos focais, e confirmado por neuroimagem (TC ou RM de crânio) para excluir hemorragia e identificar a isquemia. A TC de crânio inicial pode ser normal nas primeiras horas, o que não exclui o diagnóstico de AVC isquêmico. O tratamento de reperfusão, principalmente a trombólise intravenosa com rtPA (ativador do plasminogênio tecidual recombinante), é a terapia mais eficaz para o AVC isquêmico agudo, desde que administrada dentro da janela terapêutica (geralmente até 4,5 horas do início dos sintomas) e na ausência de contraindicações. O controle da pressão arterial e da glicemia são importantes, mas não devem atrasar a trombólise. O prognóstico está diretamente relacionado à rapidez da reperfusão e à extensão do dano cerebral inicial.
Os sinais e sintomas de um AVC isquêmico agudo geralmente têm início súbito e incluem fraqueza ou dormência em um lado do corpo (face, braço ou perna), dificuldade para falar (disartria) ou entender a fala (afasia), desvio da rima labial, alterações visuais e perda de equilíbrio ou coordenação.
A conduta imediata envolve a avaliação rápida do paciente, incluindo exame neurológico (escala NIHSS), coleta de exames laboratoriais e, crucialmente, uma tomografia computadorizada de crânio de emergência para excluir hemorragia. Se não houver hemorragia e o paciente estiver dentro da janela terapêutica, a trombólise intravenosa com rtPA deve ser considerada.
A fibrilação atrial (FA) é um importante fator de risco para AVC isquêmico porque a arritmia cardíaca leva à estase sanguínea nos átrios, especialmente no apêndice atrial esquerdo, favorecendo a formação de trombos. Esses trombos podem se desprender e embolizar para o cérebro, causando um AVC cardioembólico.
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