IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Puérpera, em pós-parto de cesárea por falha de indução, a qual foi realizada sem intercorrências há 7 dias, procura atendimento na unidade de emergência com queixa de sangramento vaginal aumentado, dor abdominal e febre há 2 dias. Ao exame, está em regular estado geral, descorada (2+/4+), FC 118 bpm, FR 18 ipm e PA 80x50mmHg. Seu abdome é flácido, doloroso à palpação difusa, com sinal da descompressão brusca negativa. O útero tem aspecto amolecido, sendo palpável ao nível da cicatriz umbilical. A ferida operatória está seca e sem sinais flogísticos, ainda com os pontos. Ao exame especular, nota-se loquiação aumentada, com odor fétido. Sem outras alterações.A paciente foi internada para tratamento do quadro. Nos primeiros dois dias após o início do tratamento, apresentou melhora do estado geral, da dor abdominal e do sangramento vaginal. Porém manteve a febre, o que motivou a ampliação do esquema terapêutico no terceiro dia de tratamento. Atualmente está no 10º dia de internação, em tratamento com o segundo esquema terapêutico e ainda sem remissão da febre. Não apresenta nenhum outro sintoma ou alteração ao exame físico neste momento. Considerando que o exame da questão anterior estava dentro dos limites da normalidade, qual é o exame complementar que deve ser solicitado neste momento para a avaliação da principal hipótese diagnóstica que está levando à persistência da febre?
Febre puerperal persistente após ATB de amplo espectro → Pensar em Tromboflebite Pélvica Séptica.
A tromboflebite pélvica séptica é um diagnóstico de exclusão em puérperas com febre persistente apesar de antibioticoterapia adequada. A RM ou TC de pelve são os exames de escolha.
A tromboflebite pélvica séptica (TPS) ocorre em cerca de 1 em cada 2.000 partos, sendo significativamente mais comum após cesarianas do que partos vaginais. A fisiopatologia envolve a tríade de Virchow: estase venosa (pelo útero gravídico), lesão endotelial (trauma cirúrgico ou infecção local) e hipercoagulabilidade (estado fisiológico do puerpério). Frequentemente, a TPS é uma extensão de uma endometrite prévia. O quadro clínico é marcado pela 'febre enigmática' — a paciente pode parecer clinicamente bem e ter exames físicos relativamente normais, mas mantém picos febris. O diagnóstico diferencial inclui abscessos pélvicos, infecção de parede abdominal e pielonefrite. O uso de exames de imagem como RM ou TC é crucial para visualizar a falha de enchimento nos vasos pélvicos e confirmar a hipótese.
Deve-se suspeitar quando uma paciente no pós-parto (especialmente após cesariana) mantém picos febris persistentes após 48-72 horas de antibioticoterapia de amplo espectro (como Clindamicina e Gentamicina) para endometrite, sem que haja outra fonte óbvia de infecção ou melhora clínica esperada.
A Ressonância Magnética (RM) de pelve é considerada o padrão-ouro devido à sua alta sensibilidade e especificidade para detectar trombos nas veias ovarianas ou pélvicas. A Tomografia Computadorizada (TC) com contraste também é uma opção válida, amplamente disponível e eficaz para visualizar falhas de enchimento vascular.
O tratamento baseia-se na manutenção da antibioticoterapia de amplo espectro associada à anticoagulação plena (geralmente com heparina). A resposta clínica clássica é a defervescência (queda da febre) que costuma ocorrer em 48 a 72 horas após o início da anticoagulação efetiva.
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