FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2026
Uma paciente de 24 anos de idade, com PO4 de parto cesárea por sofrimento fetal agudo, procurou o pronto-socorro obstétrico com queixa de febre e dor pélvica. Ao exame físico, apresentou-se com temperatura oral de 38,5 ℃, PA de 120×60 mmHg, FC 98 bpm e FR 14 ipm. O abdome estava flácido, o útero em involução, além de haver uma ferida operatória em bom estado, sem sinais flogísticos e loquiação fisiológica. A paciente foi internada para elucidação diagnóstica e foi prescrito cefazolina endovenosa. Dois dias depois (PO6) a paciente mantinha febre, apesar de ter apresentado hemograma, rotina de urina e ecografia pélvica sem alterações. Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica e a medicação de escolha.
Febre puerperal persistente + ATB ineficaz + Exames normais = Tromboflebite Pélvica Séptica.
A Tromboflebite Pélvica Séptica é um diagnóstico de exclusão no puerpério quando a febre persiste apesar da antibioticoterapia de amplo espectro, exigindo anticoagulação plena.
A Tromboflebite Pélvica Séptica (TPS) é uma complicação rara, mas grave, do puerpério. Ela ocorre quando bactérias da flora vaginal infectam trombos formados nas veias pélvicas após o parto. Diferencia-se da endometrite comum pela persistência da febre apesar do uso de antibióticos como Clindamicina e Gentamicina (ou Cefazolina, como no caso). A fisiopatologia envolve a propagação da infecção do sítio uterino para as veias ovarianas. O tratamento padrão envolve a manutenção dos antibióticos associada à anticoagulação plena com Heparina ou Enoxaparina. A duração da anticoagulação é controversa, variando de 7 a 14 dias ou até a resolução clínica completa, dependendo da extensão do trombo se visualizado em exames de imagem.
O diagnóstico é eminentemente clínico e de exclusão. Suspeita-se em pacientes puérperas com febre persistente (picos febris altos) que não respondem a 48-72 horas de antibioticoterapia de amplo espectro, e cujos exames de imagem (ultrassonografia ou tomografia) e laboratoriais não revelam abscessos, hematomas ou outras coleções. Embora a TC ou RM possam mostrar trombos nas veias pélvicas ou ovarianas em alguns casos, a ausência de achados radiológicos não exclui o diagnóstico.
A Enoxaparina (ou Heparina não fracionada) é o tratamento de escolha. A resposta clínica à anticoagulação é frequentemente utilizada como critério diagnóstico retrospectivo: se a paciente apresentar defervescência (melhora da febre) em 24 a 48 horas após o início da heparinização plena, o diagnóstico de tromboflebite pélvica séptica é confirmado. O tratamento visa interromper o processo inflamatório-trombótico nas veias pélvicas que sustenta o quadro febril.
O principal fator de risco é o parto cesárea, especialmente quando realizado em contexto de urgência, trabalho de parto prolongado ou corioamnionite. A manipulação cirúrgica, associada ao estado de hipercoagulabilidade intrínseco do puerpério e à presença de infecção bacteriana (endometrite), compõe a tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), favorecendo a formação de trombos infectados nas veias ovarianas e pélvicas.
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