SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Paciente, sexo masculino, 45 anos de idade, vítima de trauma em colisão de moto com automóvel, deu entrada na urgência com instabilidade hemodinâmica, foi submetido à laparotomia exploradora de emergência, sendo identificado trauma esplênico grave e realizado esplenectomia total. O paciente apresentava também fratura exposta dos membros inferiores, sendo submetido à fixação externa das duas pernas pela ortopedia, para posterior fixação definitiva das fraturas em segundo tempo. O paciente evoluiu com melhora hemodinâmica e sem queixas no pós-operatório. Diante deste caso clínico:Quanto aos eventos tromboembólicos perioperatórios, é correto afirmar:
Êmbolos clinicamente relevantes (TEP) originam-se majoritariamente do sistema venoso iliofemoral.
No trauma e pós-operatório de grandes cirurgias, a TVP proximal (iliofemoral) é a principal fonte de embolia pulmonar maciça, exigindo profilaxia rigorosa e vigilância clínica.
O manejo do risco tromboembólico em pacientes vítimas de trauma grave é um desafio constante na terapia intensiva e cirurgia. A esplenectomia, por si só, pode induzir trombocitose reacional, aumentando o risco de eventos trombóticos, inclusive na veia porta. No entanto, em termos de embolia pulmonar sistêmica, o foco permanece nos membros inferiores e pelve. A diferenciação entre TVP distal (abaixo do joelho) e proximal (iliofemoral) é clínica e prognóstica: enquanto a distal raramente embola de forma grave, a proximal é responsável pela vasta maioria dos casos de TEP fatal. A profilaxia medicamentosa deve ser iniciada assim que o risco de sangramento estiver controlado, complementada por métodos mecânicos (compressão pneumática intermitente) quando possível, visando mitigar a morbimortalidade associada ao TEV no trauma.
Trombos localizados nas veias ilíacas e femorais (TVP proximal) possuem maior volume e estão em vasos de maior calibre. Quando se desprendem, têm maior probabilidade de causar oclusões significativas na artéria pulmonar ou seus ramos principais, levando a quadros de TEP com instabilidade hemodinâmica, cor pulmonale agudo ou morte súbita.
O trauma ativa a tríade de Virchow: lesão endotelial (direta pelo impacto ou cirurgia), estase venosa (imobilização por fraturas e repouso) e hipercoagulabilidade (resposta inflamatória sistêmica e liberação de fatores teciduais). Pacientes com fraturas de pelve ou membros inferiores e aqueles submetidos a grandes cirurgias abdominais são considerados de altíssimo risco.
A profilaxia padrão para pacientes de alto risco cirúrgico/trauma sem contraindicação hemorrágica é a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM), como a enoxaparina 40mg SC 1x ao dia. A dose de 1mg/kg 12/12h citada em alternativas é dose de tratamento (anticoagulação plena), não de profilaxia, e pode ser perigosa no pós-operatório imediato de trauma.
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