HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Idoso de 72 anos, acamado no quarto dia de pós-operatório de cirurgia ortopédica por fratura de fêmur, evolui com quadro de desorientação e agitação psicomotora, associado à taquicardia, dessaturação e dispneia súbita. Ausculta respiratória sem alterações. A hipótese diagnóstica de tromboembolismo foi confirmada. Ecocardiograma não demonstrava complicações. Assinale a melhor alternativa quanto ao tratamento proposto.
TEP confirmado sem instabilidade hemodinâmica → HBPM 1mg/kg 12/12h.
Em pacientes com TEP confirmado e estabilidade hemodinâmica, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a terapia anticoagulante de escolha, com a dose de 1mg/kg a cada 12 horas para enoxaparina sendo a mais comum. A HNF é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica ou alto risco de sangramento, devido à sua meia-vida mais curta e reversibilidade.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, especialmente em pacientes idosos e acamados no pós-operatório de cirurgias ortopédicas, que representam um grupo de alto risco. A suspeita clínica é crucial, baseada em sintomas como dispneia súbita, taquicardia e dessaturação, mesmo com ausculta pulmonar normal, e a confirmação diagnóstica geralmente envolve exames de imagem como angiotomografia de tórax. A fisiopatologia do TEP envolve a oclusão da artéria pulmonar ou seus ramos por um trombo, geralmente originário de uma trombose venosa profunda (TVP). O diagnóstico precoce e a estratificação de risco são fundamentais para guiar o tratamento. Pacientes hemodinamicamente estáveis são considerados de risco intermediário ou baixo, enquanto a instabilidade hemodinâmica define o TEP de alto risco. O tratamento do TEP em pacientes estáveis é baseado na anticoagulação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas, é a escolha preferencial devido à sua eficácia, segurança e facilidade de administração. A heparina não-fracionada (HNF) é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, alto risco de sangramento ou insuficiência renal grave, pois permite um controle mais rápido e reversibilidade. A trombólise é indicada apenas para TEP de alto risco com instabilidade hemodinâmica.
Os sinais incluem dispneia súbita, taquicardia, dessaturação, dor torácica pleurítica e, em idosos, pode haver desorientação e agitação psicomotora, mesmo com ausculta pulmonar normal.
A HBPM possui maior biodisponibilidade, menor necessidade de monitorização laboratorial (não requer PTTa), e pode ser administrada ambulatorialmente em alguns casos, sendo tão eficaz quanto a heparina não-fracionada para TEP estável.
A trombólise é indicada para pacientes com TEP de alto risco, caracterizado por instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente), pois nesses casos o benefício de dissolver o trombo supera o risco de sangramento.
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