HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Matilde, 72 anos, está internada há 3 dias na enfermaria do Hospital do Campo Limpo para tratamento de tromboembolismo pulmonar. Na entrada ao hospital tinha pressão arterial normal e frequência cardíaca elevada, mas acabou ficando em observação por elevação em Peptídeo Natriurético do tipo B (BNP). Porém, após 3 dias de tratamento com medicação subcutânea, teve melhora importante do quadro clínico, com manutenção de estabilidade hemodinâmica e a equipe médica está decidida a dar alta hospitalar nas próximas 48 horas, para ela realizar seguimento ambulatorial. Assim, qual dos seguintes medicamentos deve ser prescrito e orientado?
TEP estável com alta hospitalar → anticoagulação oral prolongada (Varfarina ou DOACs).
Pacientes com TEP que atingem estabilidade hemodinâmica e têm indicação de alta devem continuar a anticoagulação oral para prevenção de recorrência. A varfarina é uma opção clássica, exigindo monitoramento de INR, enquanto os DOACs são alternativas sem essa necessidade.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que exige manejo adequado para prevenir recorrências e mortalidade. A estratificação de risco é crucial para determinar a conduta, sendo que pacientes com TEP de baixo risco ou risco intermediário baixo, que alcançam estabilidade hemodinâmica, podem ser candidatos a tratamento ambulatorial ou alta precoce. A decisão sobre a alta é baseada na avaliação clínica, estabilidade hemodinâmica e ausência de complicações. A fisiopatologia do TEP envolve a oclusão de artérias pulmonares por trombos, geralmente originados de trombose venosa profunda. O diagnóstico é complexo, envolvendo critérios clínicos, exames de imagem como angiotomografia de tórax e dosagem de D-dímero. A elevação do BNP, como no caso, indica sobrecarga do ventrículo direito, mas a estabilidade hemodinâmica após tratamento inicial permite a transição para a fase de manutenção. O tratamento do TEP na fase de manutenção visa prevenir a recorrência. Para isso, a anticoagulação oral é fundamental. A varfarina, um antagonista da vitamina K, é uma opção eficaz, embora exija monitoramento regular do INR. Alternativamente, os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana, apixabana, dabigatrana e edoxabana, oferecem conveniência por não necessitarem de monitoramento de rotina e têm perfis de segurança comparáveis ou superiores em alguns aspectos. A escolha do medicamento depende de fatores individuais do paciente, comorbidades e preferências.
A duração mínima é de 3 meses, mas para TEP não provocado, a anticoagulação pode ser estendida indefinidamente, dependendo do risco de sangramento e recorrência.
As opções incluem antagonistas da vitamina K como a varfarina, que requer monitoramento de INR, e os anticoagulantes orais diretos (DOACs), que geralmente não necessitam de monitoramento rotineiro.
Pacientes com TEP de baixo risco ou risco intermediário baixo, que estão hemodinamicamente estáveis, sem comorbidades graves e com boa adesão ao tratamento, podem ser considerados para alta precoce.
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