TEP Maciço e Choque: Manejo e Trombólise de Emergência

SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025

Enunciado

Homem, 62 anos de idade, com histórico de câncer de próstata em tratamento, é trazido ao Pronto-Socorro com queixa de dor torácica súbita e intensa, associada a dispneia e síncope recente. Ao exame, encontra-se hipotenso (PA: 80x50mmHg), taquicárdico (FC: 130bpm), com SatO2: 85% em ar ambiente e extremidades frias. O exame físico revela estase jugular.A medida terapêutica mais adequada, voltada para a principal hipótese etiológica, considerando o estado atual do paciente:

Alternativas

Pérola Clínica

TEP + Hipotensão (PAS < 90 mmHg) = TEP Maciço → Trombólise Sistêmica imediata.

Resumo-Chave

O quadro de dor torácica, dispneia, síncope e choque (hipotensão + má perfusão) em paciente oncológico é altamente sugestivo de TEP maciço. A conduta prioritária é a reperfusão pulmonar.

Contexto Educacional

O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço representa uma emergência médica onde a obstrução da circulação pulmonar leva à falência aguda do ventrículo direito (VD). O aumento súbito da pós-carga do VD causa desvio do septo interventricular para a esquerda, reduzindo o enchimento do ventrículo esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco sistêmico, gerando choque obstrutivo. Em pacientes com câncer, o estado de hipercoagulabilidade aumenta drasticamente o risco de eventos tromboembólicos. A terapia de escolha para o TEP de alto risco é a trombólise sistêmica (geralmente com Alteplase/rtPA), que visa dissolver o trombo rapidamente para restaurar a perfusão pulmonar e aliviar a sobrecarga do VD. Se a trombólise for contraindicada, a embolectomia (cirúrgica ou por cateter) deve ser considerada.

Perguntas Frequentes

Como é definido o TEP maciço?

O TEP maciço (ou de alto risco) é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, manifestada por hipotensão arterial sustentada (PAS < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por mais de 15 minutos), choque obstrutivo ou necessidade de suporte inotrópico, independentemente do tamanho do trombo na imagem.

Quais as principais contraindicações absolutas à trombólise?

As principais incluem: história de AVC hemorrágico ou AVC isquêmico nos últimos 6 meses, neoplasia de sistema nervoso central, trauma craniano ou cirurgia intracraniana recente (3 semanas) e sangramento interno ativo.

Qual o papel do ecocardiograma no TEP instável?

No paciente instável, o ecocardiograma à beira-leito (POCUS) é fundamental para detectar sinais de sobrecarga aguda do ventrículo direito (como o sinal de McConnell). Se houver disfunção de VD e instabilidade, a trombólise pode ser iniciada mesmo sem angiotomografia.

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