SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2021
Paciente de 65 anos, masculino, tabagista há 50 anos, com diagnostico de doença pulmonar obstrutiva crônica há 6 anos e há um ano em tratamento quimioterápico devido a neoplasia de pulmão do tipo espinocelular. Em uso de Formoterol e Tiotrópio, última quimioterapia há 3 meses. Mantendo sempre dispneia de repouso basal. Foi atendido no serviço de emergência por piora súbita da dispneia há um dia. Na avaliação inicial, em estado geral regular, FR 30irpm, FC 120bpm, PA 80/60mmHg, consciente e orientado, com ansiedade. Ausculta cardiovascular rítmica em 2 tempos, hiperfonese de B2, sem sopros; ausculta pulmonar reduzida bilateralmente, sem ruídos adventícios; abdome flácido e ruídos hidroaéreos presentes; edema de MMII +/4+ bilateral e sem empastamento.D-dímero 1.000g/L. Na avaliação clínica são importantes para avaliação de severidade e prognóstico do tromboembolismo pulmonar:
TEP de alto risco = instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg) e/ou disfunção de VD.
A avaliação de severidade e prognóstico no tromboembolismo pulmonar é crucial para guiar a conduta. Fatores como instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg), taquicardia (>110 bpm), comorbidades graves (neoplasia, DPOC) e idade avançada são indicadores de pior prognóstico, auxiliando na estratificação de risco (ex: PESI/sPESI).
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, sendo uma das principais causas de mortalidade cardiovascular. A avaliação da severidade e do prognóstico é um passo crítico no manejo do TEP, pois direciona a escolha terapêutica e o local de tratamento. Residentes e estudantes de medicina devem dominar a estratificação de risco para identificar pacientes com TEP de alto risco, que necessitam de intervenção imediata e agressiva, daqueles com menor risco, que podem ser manejados de forma menos invasiva ou até ambulatorial. A incidência do TEP aumenta com a idade e é significativamente maior em pacientes com fatores de risco como neoplasias, imobilização prolongada, cirurgias recentes e doenças pulmonares crônicas. A estratificação de risco do TEP baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem. Os principais indicadores de pior prognóstico incluem instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores), sinais de disfunção do ventrículo direito (VD) na ecocardiografia ou angiotomografia, e biomarcadores como troponinas elevadas e peptídeo natriurético cerebral (BNP). Além disso, a presença de comorbidades graves, como neoplasia ativa, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e idade avançada (>60 anos), são fatores que contribuem para um pior prognóstico, conforme incorporado em escores como o PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou sPESI (simplified PESI). No caso clínico apresentado, o paciente de 65 anos, tabagista com DPOC e neoplasia de pulmão, apresentando dispneia súbita, taquicardia (FC 120 bpm) e hipotensão (PA 80/60 mmHg), tem múltiplos fatores de risco e sinais de TEP de alto risco. A FC > 110 bpm, PAS < 100 mmHg, comorbidade pulmonar prévia e neoplasia são, de fato, critérios importantes para a avaliação de severidade e prognóstico, indicando um paciente com alta probabilidade de TEP grave. O D-dímero elevado, embora sugestivo de TEP, não é um marcador de severidade por si só. O manejo de um TEP de alto risco geralmente envolve trombólise sistêmica ou embolectomia, além do suporte hemodinâmico, para restaurar o fluxo pulmonar e estabilizar o paciente.
Os principais fatores de risco para um prognóstico desfavorável no TEP incluem instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), taquicardia (>110 bpm), idade avançada, comorbidades graves como neoplasia ativa, insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica e doença renal crônica. Sinais de disfunção do ventrículo direito também são importantes.
A instabilidade hemodinâmica, caracterizada por hipotensão ou choque, classifica o TEP como de alto risco. Nesses casos, a trombólise sistêmica ou embolectomia é frequentemente indicada como tratamento de primeira linha, devido ao risco iminente de morte, diferentemente do manejo de TEP de baixo ou intermediário risco.
As escalas de estratificação de risco, como PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou sPESI (simplified PESI), são ferramentas validadas para auxiliar na avaliação do prognóstico e guiar a decisão sobre o local de tratamento (hospitalar vs. ambulatorial) e a intensidade da terapia. Elas consideram idade, comorbidades e parâmetros clínicos para classificar o paciente em diferentes classes de risco de mortalidade.
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