SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Um paciente de 45 anos de idade, com histórico de cirurgia ortopédica há duas semanas, apresentou dispneia súbita e dor torácica pleurítica. O exame físico mostrou FC = 120 bpm, FR = 28 irpm e SatO2 = 90% em ar ambiente, sem sibilos. A angiotomografia de tórax realizada mostrou trombo em artéria pulmonar direita. No referido caso clínico, qual é o anticoagulante mais indicado para o paciente, considerando o cenário clínico e a confirmação do diagnóstico?
TEP agudo + Pós-operatório recente ou Risco de Instabilidade → Heparina Não Fracionada (HNF) pela reversibilidade e titulação.
Em pacientes com TEP agudo e risco de instabilidade ou necessidade de procedimentos (como no pós-operatório recente), a Heparina Não Fracionada é preferível devido à sua meia-vida curta e facilidade de reversão total com protamina em caso de sangramento.
O manejo do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) agudo é estratificado pelo risco de mortalidade precoce. Pacientes com sinais de disfunção ventricular direita ou instabilidade clínica (taquicardia, hipóxia, hipotensão) exigem uma abordagem mais cautelosa. A Heparina Não Fracionada (HNF) continua sendo o padrão-ouro para pacientes com TEP de alto risco ou naqueles com contraindicações relativas à anticoagulação prolongada, como o pós-operatório recente. A principal vantagem da HNF é farmacocinética: sua administração intravenosa contínua permite atingir o estado de equilíbrio rapidamente e, mais importante, sua suspensão resulta em normalização da coagulação em poucas horas. Além disso, em casos de sangramento maior, a protamina reverte quase 100% do seu efeito, o que não ocorre de forma tão eficaz com a HBPM e é complexo com os novos anticoagulantes orais (DOACs).
A Heparina Não Fracionada (HNF) possui uma meia-vida muito curta (cerca de 60-90 minutos) e sua ação pode ser rapidamente neutralizada pela protamina. Em um paciente que operou há apenas duas semanas, o risco de complicações hemorrágicas no sítio cirúrgico é relevante. Se o paciente sangrar ou precisar de reintervenção, a HNF permite um controle muito mais ágil da coagulação do que a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou os DOACs.
O paciente apresenta taquicardia importante (FC 120 bpm), taquipneia (FR 28 irpm) e hipoxemia (SatO2 90%). Embora a pressão arterial não tenha sido informada, esses sinais sugerem um TEP de risco intermediário-alto ou alto. Nesses cenários, onde a estabilidade hemodinâmica pode deteriorar rapidamente e pode haver indicação de trombólise ou embolectomia, a HNF é a escolha padrão por permitir interrupção imediata.
O monitoramento da HNF é realizado através do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), geralmente visando manter uma relação entre 1,5 a 2,5 vezes o valor do controle (ou conforme o intervalo terapêutico de nomogramas específicos da instituição). O ajuste é feito por infusão contínua venosa, permitindo titulação precisa conforme a resposta do paciente.
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