FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2023
Mulher de 58 anos procura setor de emergência por dispneia de início há 2 horas, intensa, associada a palpitações. Relata estar em tratamento quimioterápico para linfoma há 1 mês. Nega febre ou qualquer sintoma infeccioso. Nega dor torácica. Ao exame físico, apresenta taquicardia, PA 132 x 76 mmHg, aparelho respiratório com murmúrios presentes, sem ruídos adventícios, abdome sem alterações, membros inferiores sem edema. Eletrocardiograma apresenta taquicardia sinusal. Realizada tomografia computadorizada de tórax sem contraste (alergia a iodo) com opacidade periférica, de base pleural, com focos hipertransparentes de permeio (“sinal do miolo de pão”) e sem aerobroncogramas. Ecocardiograma à beira leito sem alterações. Com base em sua principal hipótese, qual conduta deve ser adotada?
Paciente oncológico com dispneia aguda e 'sinal do miolo de pão' na TC → TEP com infarto pulmonar → Anticoagulação terapêutica.
A paciente oncológica em quimioterapia apresenta dispneia aguda e achados na TC de tórax ('sinal do miolo de pão') altamente sugestivos de tromboembolismo pulmonar com infarto pulmonar, uma complicação grave e comum em pacientes com câncer. A conduta imediata é a anticoagulação terapêutica.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela oclusão de uma ou mais artérias pulmonares por um trombo, geralmente originário de uma trombose venosa profunda. É uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes oncológicos, que apresentam um estado de hipercoagulabilidade inerente à doença e aos tratamentos. A fisiopatologia do TEP envolve a tríade de Virchow (estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade). Em pacientes com câncer, a hipercoagulabilidade é multifatorial. O diagnóstico de TEP é desafiador devido à inespecificidade dos sintomas (dispneia, dor torácica, taquicardia). A tomografia computadorizada de tórax com contraste (angiotomografia) é o padrão-ouro, mas em casos de contraindicação ao contraste, achados como o 'sinal do miolo de pão' (opacidade periférica com focos hipertransparentes) podem sugerir infarto pulmonar secundário ao TEP. O tratamento do TEP visa prevenir a progressão do trombo, a recorrência e as complicações. A anticoagulação terapêutica é a base do tratamento, com heparinas de baixo peso molecular sendo preferenciais em pacientes oncológicos devido à sua eficácia e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina. Em casos de instabilidade hemodinâmica, a trombólise ou embolectomia podem ser indicadas.
Pacientes oncológicos têm risco aumentado de TEP devido à hipercoagulabilidade associada ao câncer, tipo de tumor, estadiamento, tratamento quimioterápico, cirurgias e imobilização.
O 'sinal do miolo de pão' (ou sinal do halo invertido) é uma opacidade periférica, de base pleural, com focos hipertransparentes de permeio, e é um achado altamente sugestivo de infarto pulmonar, frequentemente associado a TEP.
A conduta inicial é a anticoagulação terapêutica imediata, geralmente com heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina), devido ao alto risco de recorrência e complicações.
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