HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 67 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por dispneia súbita há 4 horas, evoluindo com evidente desconforto respiratório. Está em acompanhamento por adenocarcinoma de reto em programação de quimioterapia. Tem antecedente de HAS e DM tipo 2. Ao exame físico, apresenta: PA: 83 x 60 mmHg, FC: 130 bpm, FR: 32 irpm e saturação periférica de oxigênio 90% em ar ambiente. O exame cardiopulmonar está normal. A ultrassonografia point-of-care cardíaca evidencia sobrecarga de ventrículo direito e relação VD/VE 1.2. O paciente evoluiu com melhora clínica após o tratamento inicial e estabilização, recebendo alta 1 semana após o quadro. Comparece em consulta de seguimento após 3 meses com relato de dispneia aos moderados esforços, sem outros sintomas. O ecocardiograma transtorácico evidenciou pressão sistólica pulmonar estimada em 48 mmHg, sem outros achados. Neste momento, a melhor conduta para este paciente, entre as opções abaixo, é:
Câncer + TEP → Anticoagulação prolongada (HBPM ou DOACs) é mandatória pelo alto risco de recorrência.
Em pacientes com câncer e tromboembolismo venoso (TEV), a anticoagulação de longo prazo é essencial. A enoxaparina (HBPM) é tradicionalmente a droga de escolha, especialmente em neoplasias gastrointestinais.
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação frequente e grave em pacientes com neoplasias malignas, sendo a segunda causa de morte nessa população. O estado de hipercoagulabilidade induzido pelo tumor, associado a fatores como quimioterapia e imobilidade, exige uma estratégia de anticoagulação robusta. Neste caso clínico, o paciente apresentou um TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica e sobrecarga de VD) e, no seguimento, mantém sinais de hipertensão pulmonar. A escolha da enoxaparina (HBPM) fundamenta-se nas diretrizes internacionais para o tratamento de Câncer Associado à Trombose (CAT), garantindo proteção contra recorrências enquanto se investiga a possível evolução para HPTEC.
A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM), como a enoxaparina, demonstrou em estudos clássicos (como o CLOT) ser superior aos antagonistas da vitamina K (varfarina) na redução da recorrência de TEV em pacientes oncológicos, sem aumentar significativamente o risco de sangramento maior. Além disso, facilita o manejo em pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos frequentes ou que apresentam náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia, o que prejudica a absorção de fármacos orais.
A presença de pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) elevada (ex: 48 mmHg) após 3 meses de um evento agudo de TEP levanta a suspeita de Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica (HPTEC). O paciente deve ser mantido em anticoagulação plena e encaminhado para investigação com cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q), que é o padrão-ouro para triagem de HPTEC, seguido de cateterismo cardíaco direito se necessário.
Em pacientes com câncer ativo, a anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 6 meses. Após esse período, a decisão de continuar deve ser individualizada, baseando-se na presença de câncer ativo, tratamento quimioterápico em curso e no balanço entre risco de recorrência trombótica e risco de sangramento.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo