HEVV - Hospital Evangélico de Vila Velha (ES) — Prova 2015
L.M.R., 32 anos, masculino, IMC: 37,4, artropatia de coluna lombar, risco cirúrgico apresentando história de rinite alérgica e espirometria com padrão restritivo leve. Submetido à cirurgia bariátrica tipo gastroplastia à Fobi-Capella, por vídeo. No 2º dia pós-operatório, ao levantar para ir ao banheiro, apresentou quadro de dispneia intensa e súbita. Ao exame com esforço inspiratório e expiratório, FR: 26 irpm, sem ruidos adventícios, som claro pulmonar e FTV normal. Qual a principal hipótese diagnóstica, a melhor propedêutica para confirmação diagnóstica e tratamento?
Dispneia súbita pós-cirurgia bariátrica em paciente obeso = TEP até prova em contrário → AngioTC e heparinização plena.
Um paciente obeso mórbido submetido à cirurgia bariátrica que desenvolve dispneia intensa e súbita no pós-operatório tem como principal hipótese diagnóstica o tromboembolismo pulmonar (TEP), exigindo investigação rápida com angiotomografia de tórax e início de heparinização plena.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma complicação grave e potencialmente fatal, especialmente em pacientes pós-operatórios de cirurgia bariátrica. A obesidade mórbida, por si só, já é um fator de risco trombogênico, e a cirurgia adiciona um estresse inflamatório e um período de imobilização que aumentam ainda mais a probabilidade de formação de trombos venosos profundos que podem embolizar para os pulmões. A dispneia súbita é o sintoma mais comum e alarmante. A fisiopatologia do TEP envolve a tríade de Virchow: estase sanguínea, lesão endotelial e estado de hipercoagulabilidade. Em pacientes bariátricos, todos esses componentes estão presentes. O diagnóstico clínico pode ser desafiador, pois os sinais e sintomas são inespecíficos. O exame físico pulmonar pode ser normal, como no caso apresentado. A suspeita clínica deve ser alta em pacientes de risco com dispneia súbita, taquicardia e/ou hipoxemia. A propedêutica para TEP inclui a avaliação da probabilidade clínica (ex: escore de Wells), dosagem de D-dímero (útil para excluir TEP em baixa probabilidade), e exames de imagem. A angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para o diagnóstico. O tratamento consiste em anticoagulação plena, geralmente iniciada com heparina, para prevenir a progressão da doença e reduzir a mortalidade. Em casos de instabilidade hemodinâmica, trombólise ou embolectomia podem ser consideradas. A profilaxia antitrombótica no pós-operatório de cirurgia bariátrica é essencial para reduzir a incidência de TEP.
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam múltiplos fatores de risco para TEP, incluindo obesidade mórbida, imobilização prolongada, tempo cirúrgico estendido, idade avançada, histórico de trombose, e condições como artropatia que limitam a mobilidade pós-operatória. A cirurgia em si é um fator protrombótico.
A angiotomografia de tórax (AngioTC) é o exame de escolha para confirmar TEP devido à sua alta sensibilidade e especificidade na visualização direta dos trombos nas artérias pulmonares. É um método rápido e amplamente disponível, crucial para o diagnóstico em situações de emergência.
O tratamento inicial para TEP é a anticoagulação plena, geralmente com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada. A heparinização plena é crucial para prevenir a propagação do trombo, reduzir o risco de novos eventos embólicos e permitir a lise endógena do coágulo, estabilizando o paciente.
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