SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2020
Homem, 42 anos de idade, internado em enfermaria, em terceiro dia pósoperatório de correção de fratura de fêmur esquerdo, após acidente de motocicleta. Evolui com dispneia súbita, mesmo em repouso, e tosse seca. Nega comorbidades. Ao exame físico, apresenta-se afebril, normocorado, com FC: 110bpm, PA: 100X74mmHg, FR: 28irpm, SatO2 89% em ar ambiente. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações. Membro inferior esquerdo com edema 2+/4+ e ferida operatória com bom aspecto. Já iniciada oxigenoterapia. Diante do quadro descrito, indique o tratamento farmacológico (nome da droga) de escolha, nesse momento, e a sua via de administração, considerando as medicações habitualmente disponíveis no Sistema Único de Saúde.
Dispneia súbita + pulmão limpo + fator de risco (cirurgia/imobilização) = TEP até que se prove o contrário.
O TEP deve ser suspeitado em pacientes pós-cirúrgicos com hipóxia e exame físico pulmonar normal. O tratamento imediato com anticoagulação (HNF ou HBPM) previne a progressão do trombo.
O tromboembolismo venoso (TEV), que engloba a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), é uma complicação grave e evitável no período pós-operatório, especialmente em cirurgias ortopédicas de grande porte como a correção de fratura de fêmur. A fisiopatologia baseia-se na Tríade de Virchow: estase venosa (imobilização), lesão endotelial (trauma/cirurgia) e hipercoagulabilidade (estado inflamatório sistêmico). O manejo clínico exige reconhecimento rápido dos sinais de alerta, como taquicardia e taquipneia súbitas. No Sistema Único de Saúde (SUS), as opções terapêuticas padrão incluem a Heparina Não Fracionada (HNF) por via intravenosa, que exige monitorização do TTPA, ou a Enoxaparina (HBPM) por via subcutânea, que oferece maior previsibilidade farmacocinética. A escolha depende da estabilidade hemodinâmica e da função renal do paciente.
O Escore de Wells é uma ferramenta de predição clínica que estratifica a probabilidade de TEP em baixa, intermediária ou alta. Em pacientes com probabilidade intermediária ou alta, a investigação diagnóstica com Angio-TC de tórax é mandatória. Se a probabilidade for baixa, o D-dímero pode ser utilizado para excluir o diagnóstico. No caso clínico apresentado, o paciente pontua por taquicardia, imobilização/cirurgia recente e ausência de diagnóstico alternativo mais provável, classificando-o como alta probabilidade.
A Heparina Não Fracionada (HNF) é preferível em pacientes com instabilidade hemodinâmica (TEP de alto risco), insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min) ou naqueles com alto risco de sangramento onde a reversão rápida com protamina pode ser necessária. Para pacientes estáveis e com função renal preservada, a Heparina de Baixo Peso Molecular (como a Enoxaparina) é geralmente preferida devido à posologia simplificada e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina.
Este é um achado clássico do TEP. A hipoxemia ocorre devido ao distúrbio de ventilação-perfusão (espaço morto alveolar), onde áreas do pulmão são ventiladas mas não perfundidas devido à obstrução embólica. Diferente da pneumonia ou edema agudo de pulmão, onde há preenchimento alveolar visível ou audível (estertores), no TEP o parênquima está livre, resultando em uma ausculta 'limpa' apesar da dispneia e queda de saturação.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo