PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Mulher de 52 anos encontrava-se internada para a realização de colecistectomia videolaparacoscópica. No 2º dia do pós-operatório, apresentou dispneia de início súbito e présíncope. Ao exame físico, PA 70/50 mmHg, FC 134 bpm, FR 32 ipm e SpO2 86% (ar ambiente). A pele estava pálida e sudorética, e o tempo de enchimento capilar periférico era maior que 3 segundos. Após a ressuscitação volêmica com 1.000mL de solução cristaloide e administração de oxigênio pelo cateter nasal a 3 L/min, os dados vitais eram PA 104/64mmHg, FC 118 bpm, FR 20 ipm e SpO2 94% (ar ambiente). A angioTC do tórax revelou falhas de enchimento nas artérias dos lobos inferiores de ambos os pulmões. A dosagem de troponina sérica resultou em 0,34 ng/mL. O ecocardiograma revelou dilatação e hipocontratilidade do ventrículo direito.\n\nAssinale a alternativa que apresenta o tratamento imediato MAIS ADEQUADO:
TEP com estabilidade hemodinâmica (mesmo com disfunção de VD) → Anticoagulação é a conduta inicial.
A paciente apresenta TEP de risco intermediário-alto (estável hemodinamicamente após volume, mas com disfunção de VD e troponina positiva). Nestes casos, a anticoagulação plena é o tratamento de escolha, não a trombólise.
O manejo do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) pós-operatório exige uma estratificação de risco precisa. A presença de disfunção do ventrículo direito (VD) e lesão miocárdica (troponina) indica um prognóstico pior, mas a conduta agressiva com trombolíticos só é justificada se houver falência circulatória.\n\nNeste caso, a paciente respondeu à reposição volêmica, mantendo PA > 90 mmHg. Portanto, a conduta correta é iniciar a anticoagulação plena (preferencialmente com HBPM como a enoxaparina) e manter vigilância rigorosa para sinais de deterioração clínica, onde a terapia de resgate poderia ser considerada.
A trombólise sistêmica (ex: Alteplase) está indicada apenas nos casos de TEP de Alto Risco, definido pela presença de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg ou queda de PAS > 40 mmHg por mais de 15 minutos, não causada por arritmia, hipovolemia ou sepse). Se o paciente estabiliza com volume, ele deixa de ser classificado como alto risco imediato.
O risco intermediário-alto é definido por um paciente hemodinamicamente estável, mas que apresenta simultaneamente: 1) Marcadores de disfunção de VD no ecocardiograma ou AngioTC e 2) Elevação de biomarcadores cardíacos (Troponina ou BNP). Estes pacientes devem ser monitorados de perto, mas o tratamento inicial é a anticoagulação.
A Enoxaparina (Heparina de Baixo Peso Molecular) é preferida na maioria dos pacientes com TEP estável devido à sua farmacocinética previsível, maior biodisponibilidade e menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina (HIT). A Heparina Não Fracionada é reservada para pacientes com instabilidade grave, insuficiência renal severa (ClCr < 30) ou risco iminente de necessidade de reversão.
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