HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2023
Paciente feminina, 67 anos, dá entrada na emergência com dispneia de início súbito associada a dor pleurítica em hemitórax esquerdo e hemoptise. É portadora de diabetes de longa data e encontra-se em tratamento quimioterápico para neoplasia de mama. Ao exame físico, encontrava-se taquipneica (frequência respiratória de 34 irpm), taquicárdica (FC = 110 bpm), normotensa e foi observado discreto edema assimétrico em membro inferior esquerdo, sem outras alterações ao exame físico. Exames solicitados na urgência mostraram hemograma, eletrólitos e troponina normais, mas a gasometria demonstrava PaO₂: 61 mmHg e alcalose respiratória, creatinina: 3,9 mg/dL e ureia dentro da normalidade. Eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal e Radiografia de tórax evidenciava discreto derrame pleural à esquerda. Qual dos exames abaixo seria mais adequado para investigação da principal hipótese diagnóstica para o quadro apresentado acima?
Suspeita de TEP + insuficiência renal (contraindicação a contraste IV) → Cintilografia pulmonar V/Q é o exame de escolha.
Em pacientes com alta suspeita de TEP e contraindicação ao uso de contraste iodado (como insuficiência renal grave), a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q) torna-se o exame de imagem de escolha, pois não requer contraste intravenoso.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada pela oclusão de uma ou mais artérias pulmonares por um trombo, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP). A apresentação clínica clássica inclui dispneia súbita, dor pleurítica e hemoptise, mas os sintomas podem ser inespecíficos. Fatores de risco como neoplasia em quimioterapia e idade avançada aumentam a probabilidade de TEP. O diagnóstico de TEP é desafiador e requer uma abordagem sistemática. A angiotomografia de tórax com contraste é o exame de imagem de escolha na maioria dos casos, devido à sua alta sensibilidade e especificidade. No entanto, a presença de insuficiência renal grave (creatinina elevada) contraindica o uso de contraste iodado, devido ao risco de nefropatia induzida por contraste. Nesses cenários, a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão (V/Q) torna-se a alternativa diagnóstica preferencial. Este exame avalia a distribuição do ar e do fluxo sanguíneo nos pulmões. Um padrão de "descasamento V/Q" (áreas bem ventiladas, mas mal perfundidas) é altamente sugestivo de TEP. Outros exames como o D-dímero são úteis para excluir TEP em pacientes de baixo risco, mas não para confirmar em pacientes de alto risco ou com alta probabilidade clínica.
Os principais fatores de risco para TEP incluem neoplasias (especialmente em tratamento quimioterápico), imobilização prolongada, cirurgias recentes, trombofilias, uso de contraceptivos orais, gravidez e puerpério, e idade avançada.
A angiotomografia de tórax com contraste é contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave (creatinina elevada) devido ao risco de nefropatia induzida por contraste iodado, que pode piorar a função renal.
A cintilografia V/Q compara a distribuição do ar (ventilação) com o fluxo sanguíneo (perfusão) nos pulmões. Um achado de defeitos de perfusão sem correspondência nos defeitos de ventilação (descasamento V/Q) é altamente sugestivo de TEP.
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