HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2026
Paciente do sexo masculino de 56 anos, no terceiro dia do pós-artroplastia total de quadril esquerdo, tem como antecedentes nefropatia diabética, diabetes mellitus e hipertensão arterial e faz uso das medicações insulina NPH/regular, losartana 50 mg/dia, atorvastatina 40 mg/dia, enoxaparina 40 mg SC/dia (profilaxia). Durante a internação, apresenta queixa de dispneia súbita e dor torácica pleurítica há 8 horas. Ao exame físico, apresenta PA: 128x72 mmHg, FC: 108 bpm, FR: 22 irpm, SpO₂ 95% AA, turgência jugular ausente, ausculta pulmonar limpa, MMII com edema 2+/4 E, sinal de Homans positivo E. Exames complementares: Eletrocardiograma de repouso com taquicardia sinusal. Troponina 0,09 ng/mL (VN < 0,03), BNP 480 pg/mL. Ecocardiograma à beiraleito: VD dilatado, hipocinesia de parede livre. Angiotomografia de artérias pulmonares com presença de trombos septais inferiores. Diante do quadro atual, a conduta é:
TEP + Estabilidade + Disfunção de VD/Troponina ↑ = Risco Intermediário-Alto → Anticoagulação + UTI.
Pacientes com TEP e estabilidade hemodinâmica, mas com sinais de sobrecarga de VD e biomarcadores positivos, são classificados como risco intermediário-alto e requerem vigilância em UTI.
O manejo do tromboembolismo pulmonar (TEP) baseia-se na estratificação de risco de mortalidade precoce. O paciente do caso apresenta estabilidade pressórica, mas com sinais inequívocos de repercussão cardíaca direita: VD dilatado e hipocinético ao ecocardiograma, além de elevação de BNP e Troponina. Essa combinação o classifica na categoria de risco intermediário-alto (PESI classe III-V ou sPESI ≥ 1, associado a disfunção de VD e biomarcadores positivos). A conduta padrão para este grupo é a anticoagulação plena imediata, preferencialmente com HBPM ou fondaparinux, e a internação em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva. A trombólise não é indicada de rotina para este grupo devido ao risco de sangramento maior (especialmente intracraniano), conforme demonstrado no estudo PEITHO. A intervenção agressiva fica reservada para o cenário de 'resgate' caso o paciente apresente sinais de falência circulatória.
A trombólise sistêmica está indicada de forma absoluta no TEP de alto risco, definido pela presença de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg, necessidade de vasopressores ou queda da PAS > 40 mmHg por mais de 15 minutos). No risco intermediário-alto, a trombólise é considerada apenas como terapia de resgate se houver deterioração clínica evidente sob anticoagulação.
Esses pacientes possuem evidência de sofrimento miocárdico do ventrículo direito (VD) e biomarcadores positivos, o que indica uma reserva cardiopulmonar limitada. Eles apresentam um risco significativamente maior de evoluir para choque obstrutivo nas primeiras 48-72 horas, exigindo monitorização contínua para intervenção imediata (trombólise ou embolectomia) se necessário.
A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é preferível na maioria dos pacientes estáveis devido à sua farmacocinética previsível. No entanto, a Heparina Não Fracionada (HNF) é preferida em pacientes com instabilidade iminente, insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min) ou quando se antecipa a necessidade de procedimentos invasivos imediatos, devido à sua meia-vida curta e reversibilidade total.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo