CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Paciente do sexo feminino, 57 anos, obesa, foi submetida a hemicolectomia esquerda para tratamento de neoplasia de cólon há 7 dias. Devido a dor no pós-operatório, não deambulou de forma satisfatória. Hoje apresenta quadro de dispneia súbita na enfermaria, acompanhada de dor torácica, taquicardia e sensação de desmaio. A ausculta pulmonar demonstra murmúrio vesicular diminuído nas bases pulmonares. Seu abdome é globoso, flácido e indolor e está aceitando dieta e defecando normalmente. Foi submetida a radiografia de tórax que evidenciou discreta atelectasia de bases pulmonares. Neste momento, qual das condutas a seguir é a mais adequada?
Suspeita TEP pós-op: Oxigênio, D-dímero, Duplex MMII, AngioTC tórax, considerar anticoagulação.
Paciente pós-operatória com dispneia súbita, dor torácica e taquicardia tem alta suspeita de TEP. A conduta inicial inclui suporte de oxigênio e investigação diagnóstica com D-dímero, duplex scan de membros inferiores e angiotomografia de tórax, além de considerar a anticoagulação precoce.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma complicação grave e frequente em pacientes pós-operatórios, especialmente aqueles com fatores de risco como obesidade, cirurgia abdominal e imobilização prolongada. A apresentação clínica clássica inclui dispneia súbita, dor torácica, taquicardia e, por vezes, sensação de desmaio. A ausculta pulmonar pode ser inespecífica, e a radiografia de tórax frequentemente mostra alterações mínimas, como atelectasias, o que pode atrasar o diagnóstico se não houver alta suspeita. A conduta inicial em um paciente com suspeita de TEP deve priorizar a estabilização hemodinâmica e respiratória, com suplementação de oxigênio. Simultaneamente, a investigação diagnóstica deve ser rápida e abrangente. Isso inclui a dosagem de D-dímero (útil para excluir TEP em baixa/intermediária probabilidade), a realização de um duplex scan venoso dos membros inferiores para identificar trombose venosa profunda (TVP), que é a principal fonte de êmbolos, e a angiotomografia de tórax, que é o exame padrão-ouro para visualizar os trombos na circulação pulmonar. Uma vez confirmada a suspeita ou o diagnóstico de TEP, a anticoagulação com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) deve ser iniciada prontamente, a menos que haja contraindicações absolutas. A fisioterapia respiratória e o estímulo à deambulação são importantes para a prevenção, mas não são a conduta primária para um quadro agudo de TEP. O manejo precoce e adequado do TEP é crucial para reduzir a morbimortalidade associada a essa condição.
Os principais fatores de risco incluem cirurgia recente (especialmente abdominal ou pélvica), imobilização prolongada, obesidade, idade avançada, história prévia de TVP/TEP e neoplasias. A dor pós-operatória que limita a deambulação também contribui.
A suplementação de oxigênio é crucial para corrigir a hipoxemia, que é comum no TEP devido à alteração da relação ventilação/perfusão. Melhorar a oxigenação tecidual é uma medida de suporte vital enquanto se investiga e trata a causa.
Em um paciente com alta suspeita, a sequência ideal inclui dosagem de D-dímero (se probabilidade intermediária), duplex scan venoso dos membros inferiores para identificar TVP, e angiotomografia de tórax, que é o padrão-ouro para visualizar o trombo na circulação pulmonar.
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