Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020
Paciente de 53 anos, internado em Unidade de Terapia Intensiva para pós-operatório de retossigmoidectomia à Hartmann devido neoplasia de cólon. No 1º pós-operatório paciente evolui com dispneia e dor torácica ventilatório dependente. Exame físico com PA 70x50 mmHg, Sat O2 82%, murmúrios vesiculares presentes e simétricos, sem ruídos adventícios. Radiografia de tórax sem alterações e ecocardiograma transtorácico demonstrado a seguir. Qual opção terapêutica mais adequada para tratar a causa do choque circulatório desse paciente?
TEP maciço com choque → Trombólise ou Trombectomia mecânica (se contraindicação/falha trombolítica).
Paciente em pós-operatório com dispneia, dor torácica pleurítica, hipotensão e hipoxemia, sem alterações na radiografia de tórax, sugere fortemente Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço, causando choque obstrutivo. A instabilidade hemodinâmica exige intervenção rápida, como trombectomia mecânica, especialmente se houver contraindicação à trombólise ou falha terapêutica.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave, especialmente quando se apresenta como TEP maciço, caracterizado por instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão). Pacientes em pós-operatório, como o descrito, têm um risco aumentado de TEP devido à imobilização, cirurgia e estado de hipercoagulabilidade. A tríade clássica de dispneia, dor torácica pleurítica e hipoxemia, associada à hipotensão e um ecocardiograma que sugere sobrecarga de ventrículo direito (mesmo sem a imagem, o contexto clínico e o gabarito apontam para isso), é altamente sugestiva de TEP maciço. O TEP maciço causa choque obstrutivo, uma vez que a oclusão da artéria pulmonar impede o fluxo sanguíneo para os pulmões, levando à falência do ventrículo direito e à diminuição do débito cardíaco. Nesses casos, a intervenção rápida é crucial para salvar a vida do paciente. As opções terapêuticas incluem a trombólise sistêmica, que visa dissolver o trombo, e a trombectomia mecânica ou cirúrgica, que remove o trombo fisicamente. A trombectomia mecânica é uma opção terapêutica cada vez mais utilizada, especialmente em pacientes com TEP maciço que possuem contraindicações à trombólise (como sangramento recente ou cirurgia recente, que é o caso do paciente do enunciado), ou naqueles que falham à trombólise. Ela permite a remoção rápida do trombo e a restauração do fluxo sanguíneo pulmonar, melhorando a hemodinâmica e a oxigenação. Para residentes, é fundamental reconhecer rapidamente o TEP maciço, avaliar a estabilidade hemodinâmica e conhecer as opções de tratamento, incluindo a trombectomia, para garantir a melhor conduta e prognóstico para o paciente.
Um TEP maciço se manifesta com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão (choque), dispneia súbita e grave, dor torácica pleurítica, taquicardia e hipoxemia. Pode haver sinais de falência ventricular direita no exame físico e ecocardiograma.
A trombectomia mecânica é indicada para TEP maciço (com choque ou hipotensão persistente) quando há contraindicações absolutas à trombólise sistêmica, falha da trombólise, ou em centros com expertise para essa intervenção. É uma opção para remover o trombo e restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar.
O TEP de alto risco é caracterizado por instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão), exigindo tratamento emergencial. O TEP de risco intermediário não apresenta instabilidade hemodinâmica, mas tem sinais de disfunção ventricular direita ou lesão miocárdica (biomarcadores elevados), indicando um risco aumentado de deterioração clínica.
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