TEP Maciço com Choque: Trombólise como Conduta Inicial

HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025

Enunciado

Um paciente de 58 anos com história de hipertensão e cirurgia ortopédica recente apresenta-se ao pronto-socorro com dispneia súbita, dor torácica e sinais de choque. O exame físico revela taquicardia, taquipneia e oximetria de pulso de 92% em ar ambiente. A tomografia computadorizada de tórax confirma tromboembolismo pulmonar (TEP) com evidência de hipertensão pulmonar significativa. O paciente está com pressão arterial de 85/50 mmHg e níveis de lactato elevados.Qual é a conduta inicial mais apropriada para o manejo desse paciente?

Alternativas

1. A) Iniciar anticoagulação com heparina de baixo peso molecular e monitorar a resposta clínica.
2. B) Iniciar trombólise intravenosa com alteplase (rtPA) para tratamento do TEP maciço e estabilização hemodinâmica.
3. C) Realizar intervenção cirúrgica para embolectomia pulmonar devido ao choque.
4. D) Iniciar terapia com vasopressores para tratamento do choque e monitorar a função cardíaca.

Pérola Clínica

TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (choque) → Trombólise sistêmica (alteplase) é a conduta inicial.

Resumo-Chave

Pacientes com TEP maciço e instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão persistente, lactato elevado) têm alta mortalidade. Nesses casos, a trombólise sistêmica com alteplase é a conduta de escolha para restaurar rapidamente a perfusão pulmonar e estabilizar o paciente, superando os riscos de sangramento.

Contexto Educacional

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave, e sua apresentação maciça, caracterizada por instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente), confere alta mortalidade. Pacientes com TEP maciço geralmente apresentam dispneia súbita, dor torácica, taquicardia e sinais de hipoperfusão, como lactato elevado. A cirurgia ortopédica recente é um fator de risco importante para TEP. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia de tórax, que pode evidenciar trombos nas artérias pulmonares e sinais de sobrecarga do ventrículo direito. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a prioridade é restaurar a perfusão pulmonar e a estabilidade cardiovascular. A fisiopatologia do choque no TEP maciço é obstrutiva, com aumento da resistência vascular pulmonar e falência do ventrículo direito. A conduta inicial mais apropriada para o TEP maciço com instabilidade hemodinâmica é a trombólise sistêmica com alteplase (rtPA). Esta terapia visa dissolver o trombo rapidamente, aliviando a obstrução e melhorando a hemodinâmica. Embora a anticoagulação seja essencial em todos os TEPs, ela não é suficiente para reverter o choque no TEP maciço. Vasopressores podem ser usados como medida de suporte temporária, mas não tratam a causa subjacente. A embolectomia cirúrgica ou por cateter é uma alternativa para pacientes com contraindicações à trombólise ou falha terapêutica.

Perguntas Frequentes

Quando a trombólise é indicada no TEP?

A trombólise é indicada em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço que apresentam instabilidade hemodinâmica, como choque ou hipotensão persistente, pois visa dissolver o trombo rapidamente e restaurar a perfusão pulmonar.

Qual o papel da alteplase no tratamento do TEP maciço?

A alteplase (rtPA) é um agente trombolítico que atua ativando o plasminogênio para formar plasmina, que degrada a fibrina do trombo. No TEP maciço, ela é administrada intravenosamente para promover a lise do coágulo e melhorar a hemodinâmica.

Quais são os riscos da trombólise e como são avaliados?

Os principais riscos da trombólise são sangramentos, especialmente intracraniano. A avaliação de risco-benefício envolve considerar a gravidade do TEP versus as contraindicações absolutas (ex: AVC hemorrágico recente, cirurgia recente de grande porte) e relativas para sangramento.

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