TEP Maciço: Manejo da Instabilidade Hemodinâmica

HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2022

Enunciado

Em um paciente com diagnóstico confirmado de Tromboembolismo Pulmonar e com pressão arterial de 70x50 mmHg associado a rebaixamento do nível de consciência qual seria a terapia mais adequada?

Alternativas

1. A) Trombólise imediata com rTPA, caso não existam contraindicações. 
2. B) Anticoagulação parenteral e correção da pressão arterial com volume e, se necessário drogas vasoativas, preferencialmente a norepinefrina. 
3. C) Anticoagulação parenteral e correção da pressão arterial com volume e, se necessário drogas vasoativas, preferencialmente a dobutamina.
4. D) Anticoagulação parenteral e correção da pressão arterial com volume e, sem iniciar drogas vasoativas. 

Pérola Clínica

TEP com instabilidade hemodinâmica (choque/hipotensão) → Trombólise imediata (rTPA), se ausentes contraindicações.

Resumo-Chave

Pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente) são classificados como TEP de alto risco ou maciço. Nesses casos, a trombólise sistêmica é a terapia de escolha para restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo pulmonar e reverter o choque, desde que não haja contraindicações absolutas.

Contexto Educacional

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave que ocorre quando um coágulo sanguíneo obstrui uma ou mais artérias pulmonares. Sua incidência é significativa, sendo uma das principais causas de mortalidade cardiovascular. A classificação do TEP em alto, intermediário ou baixo risco é crucial para guiar o tratamento e o prognóstico, com o TEP de alto risco (ou maciço) sendo a forma mais grave e com maior mortalidade. A fisiopatologia do TEP maciço envolve a obstrução significativa do leito vascular pulmonar, levando a um aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito (VD). Isso causa dilatação e disfunção do VD, com consequente redução do débito cardíaco e instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão). O diagnóstico é confirmado por angiotomografia de tórax, mas a suspeita clínica e a avaliação da estabilidade hemodinâmica são primordiais para a decisão terapêutica inicial. O tratamento do TEP maciço é uma emergência médica. A trombólise sistêmica com agentes como o rTPA (alteplase) é a terapia de escolha, desde que não haja contraindicações absolutas, pois visa a rápida lise do trombo e a restauração da perfusão pulmonar. Em casos de contraindicações à trombólise ou falha terapêutica, a embolectomia cirúrgica ou por cateter pode ser considerada. A anticoagulação parenteral é iniciada após a trombólise ou como terapia primária em TEP de risco intermediário ou baixo.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para TEP maciço ou de alto risco?

TEP maciço é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, como choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por > 15 min) ou hipotensão persistente, sem outra causa aparente.

Por que a trombólise é a terapia de escolha no TEP maciço?

A trombólise sistêmica visa dissolver rapidamente o trombo que obstrui a artéria pulmonar, restaurando o fluxo sanguíneo e revertendo a sobrecarga do ventrículo direito e o choque, melhorando a perfusão sistêmica.

Quais são as principais contraindicações para trombólise no TEP?

As contraindicações absolutas incluem AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, neoplasia intracraniana, sangramento ativo, cirurgia recente (< 3 semanas), trauma grave recente e diátese hemorrágica conhecida.

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