TEP Maciço: Diagnóstico e Manejo do Choque Obstrutivo

UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2020

Enunciado

Paciente feminina, 60 anos de idade, internada em unidade de terapia intensiva por sepse de foco uriná- rio, evoluiu com choque séptico e necessidade de noradrenalina endovenosa. Foi introduzido um cateter venoso central na veia jugular direita, realizados raios X de tórax de controle e, na sequência, a paciente apresentou piora súbita do choque, sem resposta a doses crescentes do vasopressor, além de dessatu- ração e assincronia ventilatória. Aos raios X, evidenciados hipertransparência do pulmão direito e desvio de mediastino e traqueia para a esquerda. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta imediata nesse caso.

Alternativas

1. A) Trata-se de provável hemotórax maciço e a conduta imediata é a drenagem torácica fechada no quinto espaço intercostal do hemitórax direito, entre as linhas axilar anterior e axilar média.
2. B) Trata-se de provável pneumotórax hipertensivo e a conduta imediata é a drenagem torácica fechada no quinto espaço intercostal do hemitórax direito, entre as linhas axilar anterior e axilar média.
3. C) Trata-se de provável pneumotórax hipertensivo e a conduta imediata é a realização de toracocentese descompressiva com punção do segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular do hemitórax direito.
4. D) Trata-se de provável pneumotórax não hipertensivo e a conduta imediata é repetir os raios X de tórax e solicitar avaliação da cirurgia torácica.
5. E) Trata-se de provável tromboembolismo pulmonar maciço e a conduta imediata é a trombólise endovenosa.

Pérola Clínica

Choque refratário + dessaturação súbita em paciente crítico → considerar TEP maciço, especialmente pós-procedimento invasivo.

Resumo-Chave

TEP maciço é uma causa de choque obstrutivo, caracterizado por instabilidade hemodinâmica e hipoxemia. Em pacientes críticos, a suspeita deve ser alta, e a trombólise é a conduta imediata em casos de choque.

Contexto Educacional

O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço é uma emergência médica caracterizada pela oclusão significativa da circulação pulmonar por um trombo, levando a disfunção ventricular direita e choque obstrutivo. É uma das principais causas de mortalidade em pacientes hospitalizados, especialmente aqueles com fatores de risco como imobilização prolongada, cirurgias recentes, câncer, sepse e uso de cateteres venosos centrais. A rápida identificação é crucial para o prognóstico. O diagnóstico de TEP maciço é suspeitado em pacientes com piora súbita do estado geral, dispneia, dor torácica e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, sinais de choque). Embora o angio-TC de tórax seja o padrão-ouro, em pacientes instáveis, o ecocardiograma pode revelar sinais de sobrecarga de ventrículo direito. A gasometria arterial pode mostrar hipoxemia e alcalose respiratória. A conduta imediata no TEP maciço com instabilidade hemodinâmica é a reperfusão. A trombólise sistêmica é a terapia de escolha, pois dissolve o trombo e melhora a hemodinâmica. Em casos de contraindicação à trombólise ou falha terapêutica, a embolectomia pulmonar (cirúrgica ou por cateter) pode ser considerada. O suporte hemodinâmico com vasopressores e oxigenoterapia é fundamental.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de TEP maciço?

TEP maciço se manifesta com instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão persistente), dispneia súbita, dor torácica pleurítica e hipoxemia.

Quando a trombólise é indicada no TEP?

A trombólise sistêmica é a conduta de escolha para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica, visando restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e reverter o choque.

Quais os principais diagnósticos diferenciais de choque em UTI?

Em UTI, o choque pode ser séptico, cardiogênico, hipovolêmico ou obstrutivo (como TEP maciço ou pneumotórax hipertensivo), exigindo rápida diferenciação.

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