Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Homem, 57 anos, é admitido no pronto atendimento com dor no peito e falta de ar, de início súbito, há 30 minutos. Antecedentes pessoais: tabagismo 30 maços/ano. Exame físico: FR= 37 ipm, PA= 77 x 55 mmHg, SpO2 (em ar ambiente) = 85%; sudoreico; murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios; bulhas rítmicas sem sopros. O eletrocardiograma e a tomografia de tórax encontram-se ilustrados a seguir. Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta
TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (PA ↓) → Trombólise sistêmica (Alteplase).
O paciente apresenta um quadro de TEP maciço, caracterizado por instabilidade hemodinâmica (hipotensão, SpO2 baixa) e achados compatíveis no ECG e TC (embora as imagens não estejam disponíveis, a conduta sugere fortemente TEP). Nesses casos, a trombólise sistêmica é a conduta de escolha para restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e estabilizar o paciente.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que ocorre quando um coágulo sanguíneo obstrui uma ou mais artérias pulmonares, geralmente originado de uma trombose venosa profunda. O TEP é classificado como maciço quando há instabilidade hemodinâmica, submaciço quando há disfunção de ventrículo direito sem instabilidade, e de baixo risco quando não há nenhum dos anteriores. A identificação rápida e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia do TEP maciço envolve a obstrução do leito vascular pulmonar, levando a um aumento da pós-carga do ventrículo direito, dilatação ventricular e, consequentemente, disfunção e falência cardíaca direita. A hipoxemia resulta da alteração da relação ventilação/perfusão. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por angiotomografia de tórax. Em pacientes instáveis, a ecocardiografia pode mostrar sinais de sobrecarga de ventrículo direito. A conduta no TEP maciço com instabilidade hemodinâmica é a trombólise sistêmica, sendo a Alteplase o fármaco de escolha. A trombólise visa dissolver o trombo rapidamente para restaurar a perfusão pulmonar e estabilizar o paciente. A anticoagulação (como enoxaparina) é o tratamento padrão para TEP de baixo risco ou submaciço sem instabilidade, mas não é suficiente para reverter o choque obstrutivo. Drenagem de tórax não tem indicação em TEP.
A instabilidade hemodinâmica no TEP é definida pela presença de hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal), choque obstrutivo ou necessidade de vasopressores. O paciente da questão apresenta PA 77x55 mmHg.
A Alteplase é um agente trombolítico que dissolve o coágulo, restaurando o fluxo sanguíneo pulmonar e melhorando a função ventricular direita. É indicada em TEP maciço com instabilidade hemodinâmica para reduzir a mortalidade.
Os principais fatores de risco incluem imobilização prolongada, cirurgia recente, câncer, trombofilias, uso de contraceptivos orais, gravidez, obesidade e tabagismo, como o presente no caso clínico.
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