UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Homem de 70 anos de idade, hipertenso, no segundo pós-operatório de prostatectomia radical, desenvolve dispneia súbita com dessaturação. Apresenta hipotensão arterial que após expansão volêmica adequada com 2L de cristaloide mantém PA=90/60mmHg, FC=110bpm, FR=30ipm e saturação de 90% com máscara de Venturi a 50%, tem saturação venosa central de 50%.Cite a droga vasoativa de escolha para este paciente neste momento:Qual a droga e via de administração indicadas para o tratamento do evento clínico ocorrido?
TEP maciço pós-op + hipotensão refratária + dessaturação = Norepinefrina (suporte) + Heparina não fracionada IV (tratamento).
O quadro clínico de dispneia súbita, dessaturação e hipotensão refratária em pós-operatório de cirurgia de grande porte (prostatectomia radical) é altamente sugestivo de tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço. A norepinefrina é a droga vasoativa de escolha para manter a perfusão sistêmica, enquanto a heparina não fracionada intravenosa é o tratamento anticoagulante inicial para o TEP.
O cenário clínico de um paciente idoso, hipertenso, no segundo pós-operatório de prostatectomia radical, que desenvolve dispneia súbita, dessaturação e hipotensão refratária à expansão volêmica, é altamente sugestivo de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço. A prostatectomia radical é um procedimento cirúrgico de grande porte que confere alto risco para eventos tromboembólicos. A hipotensão persistente, taquicardia e dessaturação, juntamente com a saturação venosa central de 50% (que pode ser normal ou ligeiramente baixa, mas não indicativa de choque distributivo puro), apontam para um choque obstrutivo. Neste contexto de TEP maciço com instabilidade hemodinâmica, o manejo inicial visa estabilizar o paciente e iniciar o tratamento específico. A droga vasoativa de escolha para a hipotensão é a norepinefrina, administrada por via intravenosa (IV). A norepinefrina é um potente vasoconstritor que ajuda a manter a pressão arterial e a perfusão de órgãos vitais, sendo superior a outras aminas em choque obstrutivo. Simultaneamente, o tratamento do TEP deve ser iniciado. A droga de escolha para anticoagulação imediata é a heparina não fracionada, administrada por via intravenosa (IV) em bolus, seguida de infusão contínua. A heparina não fracionada tem um rápido início de ação e uma meia-vida curta, permitindo fácil reversão ou ajuste em caso de necessidade de intervenção mais agressiva, como trombólise ou embolectomia, que podem ser consideradas em TEP maciço. A via de administração para ambas as drogas é intravenosa, preferencialmente por acesso venoso central para vasopressores.
TEP maciço se manifesta com dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipotensão arterial e sinais de choque, como dessaturação e alteração do nível de consciência.
A norepinefrina é preferida por sua potente ação vasoconstritora e menor efeito sobre a frequência cardíaca, ajudando a manter a pressão arterial e a perfusão coronariana e cerebral em um cenário de choque obstrutivo.
A heparina não fracionada é administrada por via intravenosa (IV) em bolus seguido de infusão contínua, permitindo um rápido início de ação e fácil titulação.
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