UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher transgênero, 35 anos de idade, realizou cirurgia plástica há 3 semanas. Procura PS após síncope, dor torácica e dispneia. Faz uso de estrogênio nos últimos 10 anos e há 3 meses trocou para injetável. Exame físico: REG, T = 37,1˚C, PA = 90/50 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 22 irpm, SpO₂ = 94% (ar ambiente). Ausculta pulmonar e cardíaca normais. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta mais apropriada?
TEP com instabilidade hemodinâmica (síncope, hipotensão) → Trombólise imediata (rt-PA) + Ecocardiograma.
A paciente apresenta um quadro clínico de tromboembolismo pulmonar (TEP) com instabilidade hemodinâmica (síncope, hipotensão), o que classifica o TEP como maciço ou de alto risco. Fatores de risco incluem cirurgia recente e uso de estrogênio injetável. Nesses casos, a trombólise com rt-PA é a conduta de escolha para restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e estabilizar o paciente, sendo o ecocardiograma útil para avaliar a disfunção de ventrículo direito.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave e potencialmente fatal, sendo uma das principais causas de morte hospitalar. O TEP maciço é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque), indicando uma obstrução significativa da circulação pulmonar e disfunção ventricular direita. Fatores de risco incluem cirurgia recente, imobilização prolongada, câncer, trombofilias e uso de terapia hormonal estrogênica, especialmente em doses elevadas ou via injetável. O diagnóstico de TEP maciço é clínico, baseado na apresentação aguda de dispneia, dor torácica, síncope e sinais de choque. Embora a angiotomografia de tórax seja o padrão-ouro para o diagnóstico, em pacientes instáveis, o ecocardiograma à beira do leito pode rapidamente demonstrar sinais de sobrecarga e disfunção do ventrículo direito, auxiliando na decisão terapêutica urgente. O dímero-D não é útil em pacientes com alta probabilidade clínica ou instabilidade hemodinâmica. A conduta no TEP maciço é uma emergência médica. A trombólise sistêmica com agentes como o rt-PA (alteplase) é a terapia de escolha para restaurar a perfusão pulmonar e estabilizar o paciente. A anticoagulação com heparina é iniciada concomitantemente, mas não é suficiente para reverter o choque. Em casos de contraindicação à trombólise ou falha terapêutica, outras opções incluem embolectomia cirúrgica ou percutânea. O manejo rápido e agressivo é crucial para melhorar o prognóstico.
Os sinais de alerta para um TEP maciço incluem instabilidade hemodinâmica, como hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg), choque obstrutivo, síncope e bradicardia grave. A presença desses sinais indica a necessidade de intervenção imediata devido ao alto risco de mortalidade.
A trombólise, com agentes como o rt-PA, é a conduta mais apropriada porque visa dissolver o trombo que está obstruindo a artéria pulmonar, restaurando rapidamente o fluxo sanguíneo e melhorando a hemodinâmica. Em pacientes instáveis, a anticoagulação isolada não é suficiente para reverter o quadro de choque e a trombólise oferece a melhor chance de sobrevida.
Nesta paciente, dois fatores de risco importantes são a cirurgia plástica recente (3 semanas antes), que aumenta o risco de trombose venosa profunda e TEP, e o uso de estrogênio, especialmente na forma injetável, que está associado a um risco aumentado de eventos tromboembólicos. A combinação desses fatores eleva significativamente a probabilidade de TEP.
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