TEP com Instabilidade Hemodinâmica: Manejo Crítico

UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2021

Enunciado

Sobre pacientes com tromboembolismo pulmonar e instabilidade hemodinâmica, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) O uso de grandes volumes de soluções cristaloides é desejável, uma vez que há disfunção do ventrículo direito, sendo essa medida excelente para melhorar o débito cardíaco
2. B) A reposição volêmica deve ser muito cautelosa e reduzida, e a administração de inotrópicos e vasopressores pode ser necessária para estabilização do paciente.
3. C) A reposição volêmica deve ser cautelosa, inferior a 1000 mL de solução cristaloide, e deve associar-se nitroglicerina endovenosa para diminuir a pós-carga e, consequentemente, melhorar o débito cardíaco.
4. D) A instabilidade hemodinâmica deve ser tratada com reposição volêmica ampla e vasopressor em pequenas doses para evitar o aumento do consumo miocárdico de oxigênio.

Pérola Clínica

TEP com instabilidade hemodinâmica → reposição volêmica CAUTELOSA + inotrópicos/vasopressores.

Resumo-Chave

Em TEP com instabilidade hemodinâmica, a disfunção do ventrículo direito é central. A reposição volêmica excessiva pode piorar a sobrecarga do VD, portanto, deve ser cautelosa. O foco é na manutenção da pressão arterial sistêmica e suporte da contratilidade do VD com vasopressores e inotrópicos.

Contexto Educacional

O tromboembolismo pulmonar (TEP) com instabilidade hemodinâmica, frequentemente denominado TEP maciço, é uma emergência médica com alta mortalidade. A instabilidade é definida por hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg da basal), choque ou bradicardia grave. A fisiopatologia central envolve a obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar, levando a um aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD), dilatação e disfunção do VD, e consequente redução do débito cardíaco. O manejo inicial visa estabilizar o paciente. A reposição volêmica deve ser extremamente cautelosa e limitada (geralmente < 500 mL de cristaloides), pois volumes excessivos podem dilatar ainda mais o VD, aumentar a tensão da parede e piorar a isquemia miocárdica do VD. O uso de vasopressores, como a norepinefrina, é crucial para manter a pressão de perfusão coronariana e sistêmica, enquanto inotrópicos, como a dobutamina, podem ser considerados para melhorar a contratilidade do VD. Além do suporte hemodinâmico, a terapia de reperfusão (trombolíticos sistêmicos ou intervenção percutânea/cirúrgica) é frequentemente indicada em TEP maciço para remover o trombo e restaurar o fluxo pulmonar, sendo uma decisão crítica que deve ser tomada rapidamente em conjunto com a equipe multidisciplinar.

Perguntas Frequentes

Por que a reposição volêmica deve ser cautelosa no TEP com instabilidade?

A reposição volêmica excessiva pode dilatar ainda mais o ventrículo direito já sobrecarregado, aumentando a tensão da parede, piorando a isquemia miocárdica do VD e comprometendo ainda mais o débito cardíaco.

Quais são os inotrópicos e vasopressores indicados para TEP maciço?

A norepinefrina é o vasopressor de escolha para manter a pressão arterial sistêmica. A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico para melhorar a contratilidade do ventrículo direito, se houver evidência de disfunção miocárdica.

Como a disfunção do ventrículo direito afeta o prognóstico no TEP?

A disfunção do ventrículo direito é o principal determinante da instabilidade hemodinâmica e do prognóstico no TEP. A falha do VD em ejetar sangue para a circulação pulmonar leva à redução do débito cardíaco e choque, aumentando significativamente a mortalidade.

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