UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Mulher de 60 anos, internada, em pós-operatório de gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, apresenta quadro de dispneia súbita, após sete dias de realização da cirurgia. Ao exame, encontra-se taquicárdica, taquipneica, hipoxêmica e hipotensa, apesar da hidratação venosa. A tomografia computadorizada (TC) de tórax evidencia falha de enchimento de artéria pulmonar esquerda, em sua porção proximal, e aumento do diâmetro do ventrículo direito. No momento, além de estabilização hemodinâmica e suporte ventilatório, a conduta mais apropriada é:
TEP maciço com instabilidade hemodinâmica e disfunção VD → reperfusão urgente (trombólise ou embolectomia).
Paciente pós-operatório com dispneia súbita, instabilidade hemodinâmica e sinais de TEP maciço (falha de enchimento arterial pulmonar, aumento VD na TC) necessita de reperfusão urgente. A escolha entre trombólise e embolectomia depende do risco de sangramento e da disponibilidade.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma complicação grave, especialmente em pacientes pós-operatórios, devido ao estado de hipercoagulabilidade e imobilidade. Um TEP maciço, caracterizado por instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque) e sinais de disfunção do ventrículo direito (como o aumento do VD na TC), é uma emergência médica com alta mortalidade. Nesses casos, a reperfusão pulmonar é a conduta mais apropriada para restaurar o fluxo sanguíneo e estabilizar o paciente. As opções incluem a trombólise sistêmica (com agentes como alteplase) ou a embolectomia, que pode ser cirúrgica ou por cateter. A escolha depende de fatores como o risco de sangramento do paciente e a disponibilidade de recursos. A embolectomia por cateter tem ganhado destaque como alternativa à trombólise em pacientes com contraindicações para agentes trombolíticos ou naqueles que falham à trombólise. A anticoagulação é fundamental, mas não é a única medida em TEP maciço, sendo iniciada após a decisão de reperfusão e mantida a longo prazo.
Um TEP é classificado como maciço ou de alto risco quando há instabilidade hemodinâmica, definida por choque ou hipotensão persistente, e/ou disfunção do ventrículo direito.
O aumento do ventrículo direito na TC de tórax indica sobrecarga de pressão e disfunção ventricular direita, um sinal prognóstico importante de gravidade e alto risco de mortalidade no TEP.
A embolectomia por cateter é indicada no TEP maciço com instabilidade hemodinâmica, especialmente em pacientes com alto risco de sangramento que contraindica a trombólise sistêmica, ou na falha da trombólise.
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