FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2022
Paciente de 26 anos de idade, curada recentemente de covid-19, chega ao departamento de emergência após apresentar quadro de síncope. Saturação de entrada 84%, sem melhora com oxigênio suplementar. Durante o procedimento de intubação orotraqueal, evolui para parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso. Após um ciclo de reanimação, 500 mL de soro fisiológico e uma ampola de adrenalina endovenosa, paciente apresenta ritmo sinusal, sem pressão arterial aferível, com pulso carotídeo cheio, pupilas foto reagentes e isocóricas. O ECG a seguir.Nesse momento, recomenda-se
Pós-COVID, síncope, hipoxemia refratária e PCR em AESP → suspeitar TEP maciço. Trombólise é a conduta.
A paciente apresenta um quadro clínico altamente sugestivo de tromboembolismo pulmonar maciço (TEP), especialmente no contexto pós-COVID-19, com síncope, hipoxemia refratária e PCR em AESP. A trombólise é a terapia de escolha para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave, com alta morbimortalidade, especialmente quando se apresenta como TEP maciço, caracterizado por instabilidade hemodinâmica. A pandemia de COVID-19 aumentou significativamente a incidência de eventos trombóticos, incluindo TEP, devido ao estado pró-trombótico induzido pelo vírus. Pacientes pós-COVID-19 com dispneia súbita, síncope, hipoxemia refratária ou choque devem ter TEP como um diagnóstico diferencial prioritário. A fisiopatologia do TEP maciço envolve a oclusão de grandes vasos pulmonares por trombos, levando a um aumento agudo da pós-carga do ventrículo direito, dilatação ventricular, isquemia e, consequentemente, choque obstrutivo e/ou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso (AESP). A presença de pulso carotídeo cheio, mas sem pressão arterial aferível, em um paciente com choque pós-PCR, é um forte indicativo de TEP maciço. A conduta em TEP maciço com instabilidade hemodinâmica é a trombólise sistêmica com agentes como o alteplase, que visa dissolver o trombo e restaurar a perfusão pulmonar. A anticoagulação plena é fundamental, mas a trombólise é a terapia de resgate em casos de choque ou PCR. A decisão deve ser rápida, ponderando os riscos de sangramento contra o benefício de salvar a vida do paciente.
Sinais de alerta incluem síncope, dispneia súbita e grave, hipoxemia refratária ao oxigênio, dor torácica pleurítica e instabilidade hemodinâmica, como choque ou PCR em AESP.
A trombólise visa dissolver rapidamente o trombo que está obstruindo a artéria pulmonar, restaurando o fluxo sanguíneo e revertendo a instabilidade hemodinâmica, que é a principal causa de mortalidade no TEP maciço.
As causas de AESP são classicamente divididas em '5 Hs e 5 Ts': Hipovolemia, Hipóxia, H+ (acidose), Hipo/Hipercalemia, Hipotermia; Tensão pneumotórax, Tamponamento cardíaco, Toxinas, Trombose coronariana, Trombose pulmonar.
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