HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 67 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por dispneia súbita há 4 horas, evoluindo com evidente desconforto respiratório. Está em acompanhamento por adenocarcinoma de reto em programação de quimioterapia. Tem antecedente de HAS e DM tipo 2. Ao exame físico, apresenta: PA: 83 x 60 mmHg, FC: 130 bpm, FR: 32 irpm e saturação periférica de oxigênio 90% em ar ambiente. O exame cardiopulmonar está normal. A ultrassonografia point-of-care cardíaca evidencia sobrecarga de ventrículo direito e relação VD/VE 1.2. Entre as opções abaixo, a melhor conduta para este paciente é:
TEP com instabilidade hemodinâmica (choque) → Trombólise sistêmica (Alteplase) é a conduta de escolha.
Um paciente com dispneia súbita, hipotensão, taquicardia, hipoxemia e sinais de sobrecarga de ventrículo direito (VD) na ultrassonografia cardíaca, especialmente com histórico de câncer, apresenta um quadro clínico altamente sugestivo de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) maciço com instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a trombólise sistêmica é a terapia de escolha para restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e estabilizar o paciente.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave que ocorre quando um coágulo sanguíneo obstrui uma ou mais artérias pulmonares, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP). Pacientes com câncer, como o adenocarcinoma de reto mencionado, possuem um risco significativamente aumentado de eventos tromboembólicos devido ao estado de hipercoagulabilidade induzido pela doença e seus tratamentos. O TEP é classificado em alto, intermediário ou baixo risco, sendo o TEP de alto risco (ou maciço) caracterizado pela presença de instabilidade hemodinâmica, como choque ou hipotensão persistente. Nesses casos, a sobrecarga aguda do ventrículo direito (VD) leva à sua disfunção e falência, resultando em baixo débito cardíaco e choque obstrutivo. O diagnóstico rápido é crucial e pode ser fortemente sugerido por achados clínicos (dispneia súbita, taquicardia, hipotensão, hipoxemia) e exames complementares como a ultrassonografia point-of-care cardíaca, que pode evidenciar sobrecarga e disfunção do VD (relação VD/VE > 0.9 ou 1.0). A angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para confirmação diagnóstica. A conduta para TEP de alto risco é a reperfusão imediata. A trombólise sistêmica com agentes como o alteplase é a terapia de escolha, pois dissolve o trombo e restaura o fluxo sanguíneo pulmonar, revertendo a instabilidade hemodinâmica. Outras opções, como embolectomia cirúrgica ou por cateter, são consideradas em casos de contraindicação à trombólise ou falha desta. A anticoagulação plena é fundamental após a reperfusão, mas não é suficiente como terapia inicial em pacientes instáveis. O implante de filtro de veia cava é reservado para pacientes com contraindicação à anticoagulação e TVP proximal, não sendo terapia de primeira linha para TEP agudo.
Um TEP é considerado maciço e com instabilidade hemodinâmica quando o paciente apresenta hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por > 15 min), necessidade de vasopressores, bradicardia persistente ou sinais de choque obstrutivo, como evidência de disfunção de ventrículo direito.
A trombólise sistêmica com alteplase é a melhor conduta porque dissolve rapidamente o trombo que está obstruindo a artéria pulmonar, reduzindo a pós-carga do ventrículo direito, melhorando a perfusão pulmonar e revertendo a instabilidade hemodinâmica. Outras terapias, como anticoagulação isolada, não agem tão rapidamente para desobstruir o vaso.
As contraindicações absolutas para trombólise incluem AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa cerebral, sangramento ativo ou diátese hemorrágica conhecida, e cirurgia de grande porte ou trauma grave recente. Existem também contraindicações relativas que devem ser avaliadas individualmente.
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