USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 2 Gestante, 35 anos, encontra-se com 31 semanas de idade gestacional. Refere dispneia súbita e dor torácica; é ventilatório dependente. Nega perda de líquido ou de sangue, dor abdominal e diminuição da movimentação fetal. Apresenta SatO₂ 98% em ar ambiente, FR 24 irpm sem esforço, PA 110x70 mmHg e FC 95 bpm.POCUS pulmonar Padrão A, com deslizamento pleural presente.Abdome: altura uterina de 32 cm, ausência de líquido livre em cavidade, BCF 130 bpm, feto com tônus adequado, presença de movimentos respiratórios e movimentação fetal. ILA 14. Considerando a investigação da principal hipótese diagnóstica, qual é o exame subsidiário mais adequado?
Gestante com dispneia súbita e dor torácica → alta suspeita de TEP. Iniciar investigação pela fonte do êmbolo: POCUS de MMII para TVP.
A gestação é um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de TEP. Em caso de suspeita, a investigação deve ser guiada pela probabilidade clínica e, idealmente, começar por métodos menos invasivos e com menor exposição à radiação, como o POCUS de membros inferiores para trombose venosa profunda (TVP), que é a principal fonte de êmbolos.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma das principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos, sendo a gestação um estado de hipercoagulabilidade fisiológica que aumenta o risco de eventos tromboembólicos em 5 a 10 vezes. A apresentação clínica pode ser inespecífica, com dispneia, dor torácica e taquicardia, o que dificulta o diagnóstico diferencial com outras condições comuns na gravidez. A investigação de TEP em gestantes requer uma abordagem cuidadosa para minimizar a exposição fetal à radiação. O D-dímero, embora útil em não gestantes, tem valor limitado na gravidez devido ao aumento fisiológico de seus níveis. O POCUS pulmonar pode ajudar a excluir outras causas de dispneia, mas não é diagnóstico para TEP. A principal hipótese diagnóstica, considerando a dispneia súbita e dor torácica, é TEP. Diante da suspeita de TEP, a investigação deve começar pela busca da fonte do êmbolo. A Trombose Venosa Profunda (TVP) dos membros inferiores é a origem mais comum. Portanto, o POCUS de membros inferiores para TVP é o exame subsidiário mais adequado para iniciar a investigação, por ser não invasivo, sem radiação e com alta sensibilidade para TVP proximal. Se o POCUS for positivo, o tratamento pode ser iniciado. Se negativo e a suspeita de TEP permanecer alta, exames como a cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão ou a angiotomografia de tórax podem ser considerados, sempre avaliando o risco-benefício.
Os principais fatores de risco incluem história prévia de TVP/TEP, trombofilias, obesidade, idade materna avançada, multiparidade, imobilização prolongada, cirurgia (incluindo cesariana), pré-eclâmpsia e infecções.
O POCUS de MMII é o exame mais adequado porque a maioria dos TEPs se origina de TVP nos membros inferiores. É um método não invasivo, sem radiação e que pode confirmar a fonte do êmbolo, guiando a conduta e potencialmente evitando exames mais invasivos ou com radiação para a gestante e o feto.
A Angio TC de tórax é indicada quando a suspeita clínica de TEP é alta e o POCUS de MMII é negativo ou inconclusivo, e após a avaliação de risco-benefício da exposição à radiação. É um exame mais definitivo para o diagnóstico de TEP, mas deve ser usado criteriosamente na gestação.
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