Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma paciente de 28 anos de idade, gestante, no primeiro semestre de gestação, evoluiu com dispneia súbita e dor torácica do tipo pleurítica, sendo então encaminhada ao pronto-socorro. Exames laboratoriais apresentaram dímero D e troponina positivos, sem demais alterações. Eletrocardiograma normal. O ecocardiograma mostrou pressão sistólica da artéria pulmonar de 48 mmHg, movimento atípico do septo ventricular e função biventricular preservada. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada para o diagnóstico e para o tratamento da paciente.
Gestante com suspeita de TEP e instabilidade hemodinâmica/disfunção VD → US Doppler MMII + anticoagulação imediata com HBPM.
A paciente apresenta alta probabilidade de TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, dímero D+, troponina+, sinais de sobrecarga de VD no eco). Em gestantes, o US Doppler de membros inferiores é uma ferramenta diagnóstica inicial útil, e a anticoagulação com HBPM é a conduta terapêutica de escolha.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de mortalidade materna em países desenvolvidos. A gestação é um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de eventos tromboembólicos. O diagnóstico de TEP em gestantes é desafiador devido à sobreposição de sintomas com alterações fisiológicas da gravidez, como dispneia e edema de membros inferiores. No caso apresentado, a paciente tem dispneia súbita, dor torácica pleurítica, dímero D e troponina positivos (indicando sobrecarga cardíaca), e sinais de disfunção de ventrículo direito no ecocardiograma (PSAP elevada, movimento atípico do septo), o que sugere fortemente TEP. Em gestantes, a investigação deve priorizar métodos com menor exposição à radiação. O ultrassom Doppler de membros inferiores para pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) é um exame não invasivo e seguro, que, se positivo, pode confirmar a fonte do êmbolo e justificar o início do tratamento. O tratamento do TEP na gestação é a anticoagulação. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a droga de escolha, pois não atravessa a barreira placentária, sendo segura para o feto, e possui menor risco de osteoporose e trombocitopenia induzida por heparina (TIH) em comparação com a heparina não fracionada. A varfarina é contraindicada no primeiro trimestre devido ao risco de embriopatia. A angiotomografia de artérias pulmonares e a cintilografia pulmonar são exames confirmatórios, mas devem ser usados após considerar o US Doppler e a necessidade de exposição à radiação. A conduta mais adequada é iniciar a investigação com US Doppler de MMII e tratar imediatamente com HBPM.
Os sinais de TEP em gestantes incluem dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, tosse e, em casos graves, síncope ou choque.
A conduta inicial para TEP em gestantes com alta suspeita inclui estabilização hemodinâmica, oxigenoterapia e início imediato de anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM).
O diagnóstico de TEP na gravidez pode ser desafiador. Exames como ultrassom Doppler de membros inferiores para trombose venosa profunda (TVP) e, se negativo, cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão ou angiotomografia de artérias pulmonares são opções, sempre avaliando o risco-benefício da radiação.
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