SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Um paciente de 45 anos de idade, com histórico de cirurgia ortopédica há duas semanas, apresentou dispneia súbita e dor torácica pleurítica. O exame físico mostrou FC = 120 bpm, FR = 28 irpm e SatO2 = 90% em ar ambiente, sem sibilos. A angiotomografia de tórax realizada mostrou trombo em artéria pulmonar direita.\n\nNesse caso clínico, qual é o exame adicional mais indicado para confirmar o diagnóstico e avaliar a repercussão hemodinâmica?
TEP confirmado + Sinais de gravidade → Ecocardiograma para avaliar disfunção de VD.
Em pacientes com TEP confirmado, o ecocardiograma é o exame de escolha para avaliar a repercussão hemodinâmica (estresse de VD), auxiliando na estratificação de risco e decisão sobre trombólise.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição de alta morbimortalidade que exige diagnóstico rápido e estratificação precisa. Enquanto a Angio-TC de tórax confirma a presença do trombo, a avaliação da repercussão hemodinâmica define o prognóstico. O ecocardiograma transtorácico destaca-se como uma ferramenta de beira-leito capaz de detectar precocemente a falência ventricular direita, que é a principal causa de óbito no TEP agudo.\n\nA conduta clínica baseia-se na estabilidade hemodinâmica. Pacientes instáveis (choque ou hipotensão) com suspeita de TEP devem ser avaliados imediatamente com ecocardiograma se a Angio-TC não estiver disponível. Em pacientes estáveis com TEP confirmado, a presença de disfunção de VD ao eco ou elevação de biomarcadores (troponina/BNP) eleva a categoria de risco, demandando vigilância rigorosa para possível deterioração clínica.
O ecocardiograma não é o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP (que é a angiotomografia), mas é fundamental para avaliar a repercussão hemodinâmica. Ele identifica sinais de sobrecarga pressórica do ventrículo direito (VD), como o sinal de McConnell, retificação do septo interventricular e aumento do diâmetro do VD. Esses achados são cruciais para classificar o TEP como de risco intermediário ou alto, influenciando diretamente a indicação de terapias de reperfusão, como a trombólise química ou mecânica.
O D-dímero deve ser utilizado apenas em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária (pelos escores de Wells ou Genebra) para excluir o diagnóstico de TEP devido ao seu alto valor preditivo negativo. Em pacientes com alta probabilidade clínica ou diagnóstico já confirmado por angiotomografia, o D-dímero não agrega valor clínico, pois sua elevação é esperada e não auxilia na estratificação de gravidade ou conduta terapêutica imediata.
Os principais sinais de gravidade no ecocardiograma incluem a dilatação do ventrículo direito (relação VD/VE > 1,0), hipocinesia da parede livre do VD com preservação do ápice (Sinal de McConnell), hipertensão arterial pulmonar estimada pelo refluxo tricúspide e a presença de trombos móveis nas cavidades direitas. A presença de disfunção de VD em um paciente normotenso classifica o TEP como de risco intermediário-alto, exigindo monitorização intensiva.
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