PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025
Mulher de 52 anos encontrava-se internada para a realização de colecistectomia videolaparoscópica. No 2º dia do pós-operatório, apresentou dispneia de início súbito e pré-sincope. Ao exame físico, PA 70/50 mmHg, FC 134 bpm, FR 32 ipm e SpO₂ 86% (ar ambiente). A pele estava pálida e sudorética, e o tempo de enchimento capilar periférico era maior que 3 segundos. Após a ressuscitação volêmica com 1.000mL de solução cristaloide e administração de oxigênio pelo cateter nasal a 3 L/min, os dados vitais eram PA 104/64 mmHg, FC 118 bpm, FR 20 ipm e SpO₂ 94% (ar ambiente). A angio-TC do tórax revelou falhas de enchimento nas artérias dos lobos inferiores de ambos os pulmões. A dosagem de troponina sérica resultou em 0,34 ng/ml. O ecocardiograma revelou dilatação e hipocontratilidade do ventrículo direito. Assinale a alternativa que apresenta o tratamento imediato MAIS ADEQUADO:
TEP + Estabilidade hemodinâmica + Disfunção VD + Troponina (+) = Risco Intermediário-Alto → Anticoagulação.
Pacientes com TEP que estabilizam após volume são classificados como risco intermediário-alto se houver sobrecarga de VD e biomarcadores positivos; a conduta inicial é anticoagulação, não trombólise.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma emergência cardiovascular comum no pós-operatório. A estratificação de risco é o passo fundamental para determinar a agressividade do tratamento. Pacientes que apresentam choque obstrutivo inicial mas respondem à reposição volêmica deixam de ser classificados como 'alto risco' (instáveis) e passam para a categoria de 'risco intermediário'. A presença de disfunção do ventrículo direito no ecocardiograma e a elevação de troponina em um paciente hemodinamicamente estável configuram o TEP de risco intermediário-alto. Nestes casos, as diretrizes atuais recomendam a anticoagulação plena e monitorização rigorosa. A trombólise só deve ser considerada se houver evolução para instabilidade hemodinâmica franca, visando evitar complicações hemorrágicas desnecessárias.
A trombólise sistêmica está indicada apenas nos casos de TEP de alto risco, definidos pela presença de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg ou queda de PAS > 40 mmHg por mais de 15 minutos não causada por arritmia, hipovolemia ou sepse). Nos casos de risco intermediário-alto, onde há estabilidade mas evidência de disfunção de VD e lesão miocárdica, a conduta inicial é a anticoagulação plena, reservando a trombólise para casos de deterioração clínica subsequente.
O risco intermediário-alto é definido por um escore PESI classe III-V (ou sPESI ≥ 1) associado obrigatoriamente a dois critérios: evidência de disfunção do ventrículo direito (seja por ecocardiograma ou angio-TC) e elevação de biomarcadores cardíacos (troponinas). Se apenas um desses critérios estiver presente, o risco é classificado como intermediário-baixo.
A Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) é frequentemente preferida na fase inicial do tratamento do TEP em pacientes estáveis devido à sua previsibilidade farmacocinética e dispensar monitorização do TTPA. Em pacientes com insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min) ou instabilidade potencial, a Heparina Não Fracionada (HNF) pode ser preferível pela facilidade de reversão e meia-vida curta.
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