INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Uma mulher com 70 anos de idade, obesa e hipertensa, sofreu fratura de colo de fêmur após queda da própria altura, tendo sido submetida a fixação cirúrgica. Teve boa evolução no pósoperatório imediato e recebeu alta hospitalar 3 dias após a intervenção, em uso regular de enalapril, atorvastatina e codeína. Permaneceu acamada e dependente para cuidados pessoais. Cinco dias após a alta, apresentou dor torácica ventilatório-dependente, de início súbito, e foi levada a um hospital, onde chegou cerca de uma hora após o início da dor. Ao ser admitida no hospital, encontrava-se alerta, um pouco confusa, acianótica, com pulsos amplos e com ritmo regular. Apresentava frequência cardíaca = 130 bpm; pressão arterial = 140 x 100 mmHg; murmúrio vesicular difusamente reduzido; frequência respiratória = 34 irpm, com esforço moderado; saturação de O₂ em ar ambiente = 86% e com O₂ por cateter nasal a 3 L/min = 93%; edema em MID, com presença de cacifo (+), do pé à raiz da coxa. O resultado do estudo radiológico simples de tórax mostrou pequeno derrame pleural à direita; seu hemograma apresentou-se normal, CPK = 207 UI/L (valor de referência: < 25 UI/L), Dímero-D = 550 ng/mL (valor de referência: 68 a 494 ng/mL). O resultado do eletrocardiograma apontou taquicardia sinusal. Diante desse quadro, quais devem ser o medicamento para tratamento inicial e o exame complementar indicados para essa paciente?
Pós-op + Imobilização + Taquicardia + Hipóxia = TEP → Heparina + Angio-TC.
Em pacientes estáveis com alta probabilidade de TEP, a conduta é iniciar anticoagulação imediata e confirmar com Angio-TC de artérias pulmonares.
Este caso ilustra um cenário clássico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) agudo: paciente idosa, obesa, hipertensa, em pós-operatório de fratura de fêmur e imobilizada. O quadro de dor torácica súbita, taquicardia (130 bpm), taquipneia (34 irpm) e hipoxemia (SatO2 86%) aponta fortemente para TEP. O Escore de Wells seria alto (cirurgia recente, imobilização, taquicardia, sinais de TVP no edema de MID). Como a paciente está estável (PA 140x100 mmHg), a conduta correta é a anticoagulação com heparina e a realização de Angio-TC. O Dímero-D levemente aumentado é esperado no pós-operatório e tem baixo valor preditivo positivo, mas reforça a necessidade de investigação em um contexto de alta suspeição.
Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP (Wells > 4 ou 6, dependendo do critério), o risco de um novo evento embólico fatal supera o risco de sangramento da anticoagulação inicial. Portanto, se não houver contraindicações absolutas, a heparinização deve ser iniciada enquanto se aguarda o exame de imagem confirmatório.
A terapia trombolítica (como Alteplase) é indicada apenas para o TEP de alto risco, definido pela presença de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por mais de 15 min, ou necessidade de vasopressores). Pacientes estáveis, mesmo com disfunção de VD, são inicialmente tratados apenas com anticoagulação.
A Angiotomografia de artérias pulmonares é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP devido à sua alta sensibilidade e especificidade, além de permitir diagnósticos diferenciais. Ela substituiu a angiografia por cateterismo (invasiva) e a cintilografia (frequentemente inconclusiva) na rotina hospitalar.
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