Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026
Homem de 58 anos, com histórico de hipertensão arterial controlada e diabetes mellitus tipo 2, procura o pronto-socorro por dor torácica súbita, intensa, associada a dispneia e sudorese fria. O exame físico revela taquicardia, pressão arterial de 90x60 mmHg, estertores em bases pulmonares e turgência jugular. O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal com sobrecarga de câmaras direitas. A gasometria arterial evidencia hipoxemia com gradiente alvéolo-arterial aumentado. Qual a conduta inicial prioritária?
TEP + Instabilidade Hemodinâmica (PAS < 90 mmHg) = Trombólise Imediata.
O TEP de alto risco (maciço) é definido pela instabilidade hemodinâmica. Nestes casos, a reperfusão imediata com trombolíticos é a prioridade para reduzir a pós-carga do VD e reverter o choque.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) apresenta um espectro clínico variado, desde casos assintomáticos até o choque obstrutivo fatal. A fisiopatologia do TEP maciço envolve a oclusão súbita de grandes ramos da vasculatura pulmonar, levando ao aumento agudo da resistência vascular pulmonar e falência do ventrículo direito (cor pulmonale agudo). A redução do débito do VD diminui o enchimento do ventrículo esquerdo, resultando em hipotensão sistêmica e hipoperfusão coronariana, criando um ciclo vicioso de choque cardiogênico. A trombólise sistêmica (ex: Alteplase 100mg) é a intervenção de escolha para restaurar a patência vascular rapidamente, reduzir a pressão na artéria pulmonar e melhorar a função do VD. A anticoagulação isolada com heparina é insuficiente na fase aguda do TEP de alto risco, pois não dissolve o trombo existente com a velocidade necessária para reverter a falência ventricular iminente. O diagnóstico clínico associado a sinais de sobrecarga de câmaras direitas no ECG ou ECO é suficiente para iniciar o tratamento em cenários de emergência.
O TEP de alto risco é caracterizado pela presença de instabilidade hemodinâmica, definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS ≥ 40 mmHg por mais de 15 minutos ou necessidade de vasopressores, não explicada por outras causas como sepse ou hipovolemia. A presença de choque obstrutivo é o marcador de gravidade máxima.
Em pacientes instáveis demais para transporte à angiotomografia, o ecocardiograma à beira-leito é fundamental. A detecção de sinais de sobrecarga de ventrículo direito (como dilatação do VD, sinal de McConnell ou retificação do septo interventricular) em um contexto clínico sugestivo autoriza a terapia de reperfusão imediata sem necessidade de outros exames.
As contraindicações absolutas incluem histórico de AVC hemorrágico em qualquer tempo, AVC isquêmico nos últimos 6 meses, neoplasia de sistema nervoso central, trauma de crânio ou cirurgia de grande porte recente (3 semanas) e sangramento ativo. Nesses casos, a embolectomia cirúrgica ou por cateter deve ser considerada como alternativa.
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