TEP de Alto Risco: Diagnóstico e Trombólise Imediata

CESUPA - Centro Universitário do Estado do Pará — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 45 anos, obeso e tabagista, é admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) com quadro de dispneia súbita e dor torácica. O paciente teve um episódio recente de imobilização prolongada após viagem internacional de 12 horas. Apresenta-se hipotenso (PA 80/50 mmHg) e taquicárdico (FC 135 bpm), está em ventilação mecânica e recebe noradrenalina (0,3 mcg/kg/min). O ecocardiograma beira-leito mostra dilatação importante e hipocinesia difusa do ventrículo direito e aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar. USG doppler venoso de membros inferiores confirma trombose venosa profunda extensa no membro inferior esquerdo. Entre os itens abaixo, qual é a conduta mais apropriada?

Alternativas

1. A) Associar vasopressina e dobutamina, e iniciar anticoagulação com heparina de baixo peso molecular 1mg/kg de peso 12/12h subcutânea.
2. B) Realizar trombólise sistêmica imediatamente, devido à instabilidade hemodinâmica refratária e disfunção ventricular direita.
3. C) Colocar filtro de veia cava inferior para prevenir novos episódios tromboembólicos e iniciar anticoagulação oral.
4. D) Realizar anticoagulação com heparina não fracionada endovenosa e manter cuidados intensivos com ventilação protetora e vasopressores.

Pérola Clínica

TEP com instabilidade hemodinâmica e disfunção de VD → Trombólise sistêmica imediata.

Resumo-Chave

Pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão persistente) são classificados como de alto risco. Nesses casos, a trombólise sistêmica é a conduta de escolha para restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar e melhorar a função ventricular direita, sendo superior à anticoagulação isolada.

Contexto Educacional

O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave, caracterizada pela oclusão parcial ou total da circulação pulmonar por um trombo, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP). É uma das principais causas de morte cardiovascular e hospitalização, sendo crucial o reconhecimento e manejo precoce, especialmente em pacientes com fatores de risco como obesidade, tabagismo e imobilização prolongada. A classificação do TEP em alto, intermediário ou baixo risco é fundamental para guiar a terapêutica. Pacientes com TEP de alto risco apresentam instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão) e frequentemente disfunção do ventrículo direito, como evidenciado por ecocardiograma. A fisiopatologia envolve o aumento da pós-carga do VD, levando à sua dilatação e falência, culminando em choque obstrutivo. Nesses casos de alto risco, a trombólise sistêmica é a terapia de escolha para restaurar rapidamente o fluxo sanguíneo pulmonar e reverter a falência do VD, apesar do risco de sangramento. A anticoagulação plena com heparina não fracionada é iniciada concomitantemente, mas não é suficiente para reverter a instabilidade. O suporte hemodinâmico com vasopressores e ventilação mecânica protetora são medidas de suporte essenciais.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para TEP de alto risco?

TEP de alto risco é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, como choque obstrutivo ou hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por > 15 min).

Por que a trombólise é a conduta mais apropriada neste caso?

A trombólise sistêmica é indicada em TEP de alto risco para dissolver o trombo rapidamente, reduzir a pressão na artéria pulmonar, melhorar a função do ventrículo direito e reverter a instabilidade hemodinâmica, que é refratária à noradrenalina.

Quais são os principais fatores de risco para TEP?

Os principais fatores de risco incluem imobilização prolongada, cirurgias recentes, câncer, trombofilias, obesidade, tabagismo, uso de estrogênios e história prévia de TVP/TEP.

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