SMS-SP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo — Prova 2022
Um paciente com história de neoplasia de pâncreas em estágio avançado, deu entrada no pronto-socorro com dispneia aguda, taquipneia FR = 32 irpm, taquicardia FC =112 bpm, hipotensão = 88 mmHg x 60 mmHg. O paciente estava afebril. Foi realizada uma angiotomografia de tórax. A respeito desse caso, assinale a alternativa correta.
TEP de alto risco com hipotensão → Trombólise se não houver contraindicação. AngioTC negativa não exclui TEP se alta suspeita.
Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP e instabilidade hemodinâmica, a angiotomografia negativa pode ser um falso negativo, especialmente se a qualidade do exame for subótima ou se houver outras condições que mimetizem o quadro. A decisão de tratamento, como a trombólise, é guiada pela instabilidade hemodinâmica e pela probabilidade clínica, não apenas pelo exame de imagem.
O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma condição grave, especialmente quando associado à instabilidade hemodinâmica, classificando-o como TEP de alto risco. Pacientes oncológicos, como o descrito no caso, possuem um risco significativamente elevado de eventos tromboembólicos devido ao estado pró-trombótico induzido pela neoplasia. A apresentação clínica com dispneia aguda, taquipneia, taquicardia e hipotensão é altamente sugestiva de TEP maciço ou submacisso, que pode levar a choque obstrutivo e óbito. O diagnóstico de TEP baseia-se na avaliação clínica, exames laboratoriais (D-dímero, embora menos útil em pacientes oncológicos) e exames de imagem. A angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas sua sensibilidade e especificidade podem ser limitadas em certas situações. Em pacientes com alta probabilidade clínica e instabilidade hemodinâmica, uma angiotomografia "negativa" pode não ser suficiente para excluir o diagnóstico, exigindo uma reavaliação ou a busca por outros métodos diagnósticos, como ecocardiograma para avaliar disfunção de ventrículo direito. O tratamento do TEP de alto risco é uma emergência médica. A prioridade é a estabilização hemodinâmica e a reperfusão pulmonar. A trombólise sistêmica com alteplase é a terapia de escolha na ausência de contraindicações, visando dissolver o trombo e restaurar o fluxo sanguíneo. A anticoagulação plena deve ser iniciada concomitantemente. Em casos de contraindicação à trombólise ou falha terapêutica, embolectomia cirúrgica ou por cateter podem ser consideradas. A escolha do anticoagulante e a duração do tratamento devem ser individualizadas, especialmente em pacientes oncológicos.
TEP de alto risco é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão (PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg por > 15 min), bradicardia grave persistente, ou sinais de choque. A instabilidade indica disfunção ventricular direita grave.
Em pacientes com alta probabilidade clínica e instabilidade hemodinâmica, uma angiotomografia negativa pode ser um falso negativo devido a limitações técnicas do exame, coágulos pequenos ou periféricos, ou artefatos. A avaliação clínica e outros exames, como ecocardiograma, podem ser necessários.
A conduta inicial para TEP com instabilidade hemodinâmica é a estabilização do paciente, suporte hemodinâmico e, se não houver contraindicações, a trombólise sistêmica. A anticoagulação plena deve ser iniciada imediatamente.
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