PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Homem, 69 anos, internado na enfermaria do Hospital de Câncer para tratamento cirúrgico e quimioterápico de adenocarcinoma de cólon. No sexto dia de internação, apresenta dor em membro inferior direito, seguida de taquidispneia, taquicardia, dor pleurítica e hemoptise. Está normotenso. A gasometria mostra alcalose respiratória, e o ECG indica taquicardia sinusal com sinais de sobrecarga de ventrículo direito. Qual medida terapêutica apresenta impacto significativo na redução da mortalidade nesse caso?
Suspeita de TEP agudo em paciente hemodinamicamente estável → Anticoagulação plena imediata com HBPM ou HNF.
Em pacientes com alta suspeita clínica de TEP e sem instabilidade hemodinâmica, a anticoagulação plena deve ser iniciada empiricamente, mesmo antes da confirmação diagnóstica por imagem. Essa medida é a que mais impacta na redução da mortalidade, prevenindo a progressão do trombo e a recorrência do evento.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal causada pela obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por um êmbolo, geralmente originado de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. Pacientes oncológicos e em pós-operatório, como o do caso, apresentam risco particularmente elevado devido ao estado de hipercoagulabilidade e imobilidade. A apresentação clínica do TEP é variável, mas a tríade de dispneia súbita, dor torácica pleurítica e hemoptise é clássica. Achados como taquicardia, taquipneia, alcalose respiratória na gasometria e sinais de sobrecarga de ventrículo direito (VD) no ECG reforçam a suspeita. A estratificação de risco inicial baseia-se na estabilidade hemodinâmica: pacientes normotensos são classificados como de baixo ou intermediário risco (submassivo), enquanto os hipotensos são de alto risco (maciço). O pilar do tratamento para o TEP agudo em pacientes hemodinamicamente estáveis é a anticoagulação plena imediata. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, são frequentemente a primeira escolha pela facilidade de uso e perfil de segurança. A anticoagulação deve ser iniciada na suspeita clínica, sem aguardar a confirmação por imagem (angiotomografia de tórax), pois esta medida é a intervenção com maior impacto na redução da mortalidade, ao prevenir a extensão do trombo e novos eventos embólicos.
O achado mais comum no ECG é a taquicardia sinusal. O padrão S1Q3T3 é clássico, mas infrequente. Sinais de sobrecarga de VD (inversão de T em V1-V4) são mais específicos. A gasometria tipicamente mostra hipoxemia com alcalose respiratória devido à hiperventilação.
A trombólise sistêmica está indicada no TEP maciço, ou seja, TEP com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque). Em pacientes com TEP submassivo (estáveis, mas com disfunção de VD), a decisão é individualizada e controversa.
A anticoagulação não dissolve o coágulo existente, mas previne a formação de novos trombos e a propagação do êmbolo atual. Isso permite que o sistema fibrinolítico endógeno do corpo degrade o coágulo, reduzindo o risco de morte e recorrência.
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