TEP com Choque: Diagnóstico e Trombólise Urgente

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2021

Enunciado

Uma paciente de 38 anos de idade compareceu à sala de urgência relatando dor torácica e dispneia intensa com início súbito há uma hora. Relatou dois episódios prévios de trombose venosa profunda. No momento, não estava em uso de medicamentos. Foi realizado eletrocardiograma (ECG), que não evidenciou sinais de isquemia coronariana. Ao exame, a paciente apresentava pulsos periféricos simétricos, FC = 120 bpm, FR = 40 irpm, SatO2 = 90% e PA = 75 mmHg x 50 mmHg.Com base no exposto, assinale a alternativa que indica a conduta a ser tomada após submeter a paciente à intubação orotraqueal e iniciar droga vasoativa.

Alternativas

1. A) Solicitar D-dímero; caso venha elevado, solicitar angiotomografia de tórax; na hipótese de haver sinais de tromboembolismo pulmonar, iniciar alteplase.
2. B) Solicitar D-dímero; se vier elevado, solicitar angiotomografia de tórax; na presença de sinais de tromboembolismo pulmonar, iniciar heparina não fracionada.
3. C) Solicitar angiotomografia de tórax; se houver sinais de tromboembolismo pulmonar, iniciar alteplase.
4. D) Solicitar ecocardiograma; desde que mostre sinais de tromboembolismo pulmonar, iniciar alteplase.
5. E) Solicitar angiotomografia de tórax; conquanto que tenha sinais de tromboembolismo pulmonar, iniciar heparina não fracionada.

Pérola Clínica

TEP com instabilidade hemodinâmica (choque) → AngioTC e TROMBÓLISE (Alteplase).

Resumo-Chave

Pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica (choque) necessitam de diagnóstico rápido e tratamento agressivo. A angiotomografia de tórax é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico, e a trombólise com alteplase é a conduta inicial para restaurar a perfusão pulmonar e estabilizar o paciente.

Contexto Educacional

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que pode levar à instabilidade hemodinâmica e morte, especialmente quando há comprometimento significativo da circulação pulmonar. A suspeita clínica é alta em pacientes com dispneia súbita, dor torácica e fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP), como histórico prévio. A presença de hipotensão (PA = 75 mmHg x 50 mmHg) e taquicardia (FC = 120 bpm) indica TEP de alto risco, caracterizado por instabilidade hemodinâmica ou choque obstrutivo. Nesses casos de TEP com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é o diagnóstico rápido e a reperfusão pulmonar. A angiotomografia de tórax é o padrão-ouro para confirmar o TEP. Uma vez confirmado, a trombólise sistêmica com alteplase é a terapia de escolha para pacientes com TEP de alto risco, pois dissolve o trombo e restaura a perfusão, melhorando a hemodinâmica. O D-dímero e o ecocardiograma, embora úteis em outras situações, não devem atrasar a conduta em um paciente instável. Para residentes e estudantes, é crucial reconhecer a gravidade do TEP com instabilidade hemodinâmica e agir prontamente. A intubação orotraqueal e o início de drogas vasoativas são medidas de suporte vitais, mas a trombólise é o tratamento definitivo para reverter a causa do choque. O atraso na trombólise pode ter consequências fatais, reforçando a importância de um algoritmo de manejo rápido e eficaz para esses pacientes.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial para TEP com instabilidade hemodinâmica?

Após estabilização inicial (intubação, drogas vasoativas), a conduta é solicitar angiotomografia de tórax para confirmar o diagnóstico e, na presença de TEP, iniciar trombólise com alteplase imediatamente.

Por que a angiotomografia é preferível ao D-dímero em TEP instável?

Em pacientes instáveis, o D-dímero é inespecífico e pode atrasar o diagnóstico. A angiotomografia confirma rapidamente o TEP e sua extensão, sendo crucial para guiar a decisão de trombólise em um cenário de emergência.

Quando a heparina é indicada no TEP?

A heparina não fracionada é indicada para TEP sem instabilidade hemodinâmica ou após trombólise/embolectomia para prevenir novos trombos, mas não é a primeira linha de tratamento para reversão do choque obstrutivo.

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